防暴技能和暴力風險評估在精神科暴力患者中的應用

吳曉敏　楊秀霞

【摘要】 目的：探討在精神科暴力患者中，暴力風險評估與防暴技能的應用價值。方法：選取2017年1月-2018年3月本院收治的精神科暴力患者73例為觀察目標，于2018年1月開始對所有患者實施暴力風險評估與防暴技能的管理。評價并比較實施前后的管理效果。結果：實施后暴力事件發生率為21.92%明顯低于實施前的71.23%（P<0.05）。實施后護理人員工作壓力評分均明顯低于實施前（P<0.05），護理人員溝通能力各項評分與一般自我效能感量表（GSES）評分均明顯高于實施前（P<0.05）。結論：對精神科暴力患者應用暴力風險評估與防暴技能，有助于暴力事件發生的控制，改善護患關系，有效增進護患溝通、交流，使護理人員工作壓力減輕以及提升一般自我效能感，值得臨床應用。

【關鍵詞】 防暴技能; 暴力風險評估; 精神科暴力患者

Application of Riot Control Skills and Violence Risk Assessment in Patients with Psychiatric Violence/WU Xiaomin，YANG Xiuxia.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：-160

【Abstract】 Objective：To explore the application value of violence risk assessment and riot control skills in patients with psychiatric violence.Method：73 cases of psychiatric violence admitted to our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as the observation objects.All patients began to implement management by violence risk assessment and riot skills in January 2018.The management effect of before and after implementation was evaluated and compared.Result：The incidence of violence after implementation was 21.92% significantly lower than 71.23% of before implementation（P<0.05）.The stress score of nursing staff were significantly lower than that of before implementation（P<0.05），and all scores of the nursing staff's communication ability and general self efficacy scale（GSES）scores were significantly higher than those of before implementation（P<0.05）.Conclusion：The application of violence risk assessment and riot control skills to patients with psychiatric violence can help to control the occurrence of violent incidents，improve the relationship between nurses and patients，effectively improve the communication between nurses and patients，reduce the work pressure of nursing staff and improve the general sense of self-efficacy，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Riot control skills; Violence risk assessment; Patients with psychiatric violence

First-authors address：Guangzhou Civil Affairs Bureau Psychiatric Hospital，Guangzhou 510430，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.042

因護理人員評估能力薄弱、患者精神癥狀支配、環境等因素的影響，精神科患者極易做出脅迫、身體傷害、攻擊、言語暴力、恐嚇等暴力行為，在嚴重威脅護理人員與患者人身安全的同時，還會推遲患者出院時間，增加臨床護理人員工作壓力，使健康的醫療環境受到嚴重破壞，如何有效解決該問題的出現是廣大精神衛生工作者需重點思考的內容。在以往管理中，臨床往往對精神科暴力患者實施靜態評估或經驗性評估，無法達到滿意改善結果[1-3]。鑒于國外已開展的暴力風險評估與防暴技能在精神科暴力患者管理中的效果良好，本院對精神科暴力患者實施暴力風險評估與防暴技能，并以2017年1月-2018年3月收治的73例精神科暴力患者為觀察目標，分析應用效果，以明確此方法的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次選取的73例研究目標均為本院2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者，納入標準：均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）診斷標準相符[4]。排除標準：入院時間短于2周;存在腦器質性疾病與重大軀體疾病;缺乏臨床資料。其中，男43例、女30例;年齡25～57歲，平均（42.35±2.61）歲;酒精所致精神障礙5例，雙相情感障礙16例，精神發育遲滯5例，躁狂癥4例，精神分裂癥43例。所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。抽取本院44名臨床護理人員，其中，男6名，女38名;年齡23～51歲，平均（32.18±2.35）歲;教育水平：中專3名、大專8名、本科33名;職稱：護理人員5名、護師12名、主管護師25名、副主任護師2名。實施暴力風險評估與防暴技能前后，未發生護理人員調動情況。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 于2018年1月開始對精神科暴力患者實施暴力風險評估與防暴技能。（1）暴力風險評估：依據本院制定的暴力風險評估表對73例精神科暴力患者實施評估，此量表涵蓋3個項目，A代表暴力風險因素評估、B代表持續暴力風險因素評估、C代表預防暴力干預措施。其中，A項目包含7個因子：生活事件（失業、喪偶、破產、離婚等）、精神表現、服藥依從性、入院形式（非自愿、自愿）、家庭社會支持系統、暴力史、藥物依從性，不符合實際0分、符合實際1分;B項目包含5個因子：認知損害（妄想、無定向力、幻覺）、生理方面（瞳孔擴大、肌肉緊張、呼吸心跳加快）、情緒（不滿、憤怒、恐懼、猜疑、極度焦慮、敵意等）、不合作（歪曲是非、違拗、拒絕服從規定、要求多、質問、戒心等）、行為方面（凝視、坐立不安、踱步等），不符合實際0分、符合實際2分;C項目包含11條措施：放松技巧、告知患者后果、掛警示牌、藥物控制、鼓勵患者參加體育活動、保護性約束、溝通技巧等。若A、B項目得分總和不低于8分，護理人員應告知醫師開具“防沖動傷人”醫囑，并且，對患者實施精神科監護，將其名字于護理人員白板一覽表上進行登記，示意全體人員警惕。評估由責任護理人員實施，1次/d，持續評估3 d后改為1次/周，待患者得分總和低于8分后，再將防患者沖動傷人監護解除[5-8]。（2）防暴技能：防暴技能涉及控制法、脫身法2種手段，其中，控制法涵蓋8種保護方式：3人控制;2人控制;對方抵觸前行護送方式;對方欠配合護送方式;對方配合護送方式;對方不配合護送方式;基本隊形與站姿;老年患者攙扶護送法。脫身法涵蓋15種保護方式：拳擊;從前面扼頸;連雙手后熊抱;從前面扯頭發;保護姿勢;連雙手前熊抱;雙手扼頸并摁在地上;不連雙手后熊抱;單手捉手腕;不連雙手前熊抱;從后面扯頭發;從后面扼頸;扯衣領;前臂箍頸;雙手捉手腕。

1.3 觀察指標與評價標準 2017年1-12月為實施前，2018年1-3月為實施后。（1）評價實施前后患者暴力發生狀況。（2）評價實施前后護理人員溝通交流能力。依靠護理人員臨床溝通能力量表實施測評，其共有58個條目，涵蓋護患基本非語言溝通、困難情景溝通能力、團隊溝通、情感支持、護患基本語言溝通、情感感知6個項目，每個條目評分均為5、4、3、2、1分，分別表示很好、較好、一般、較差、很差[9]。各項目得分=該項目總分/該項目條目數，量表總分=所有條目得分總和/總條目數，護理人員溝通、交流能力與各項目得分均成正比。（3）評價實施前后護理人員的工作壓力。工作壓力借助中國護理人員工作壓力源量表實施測評，滿分20分，涵蓋35個條目，共5項內容：患者護理問題、護理工作與專業問題、人際關系與管理問題、設備儀器與工作環境問題、工作量與時間分配問題，每個條目計分為5個等級：5分代表壓力嚴重;4分代表壓力偏重;3分代表壓力中等;2分代表壓力較輕;1代表不存在壓力[10-14]。工作壓力與計分成正比。（4）評價實施前后一般自我效能感。一般自我效能感借助王才康等[8]修訂的中文版一般自我效能感量表（GSES）測評，滿分4分，涵蓋10項內容，每項內容計分為4個等級：4分代表全部正確;3分代表大部分正確;2分代表較多正確;1分代表全部未正確，一般自我效能感與計分成正比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后患者暴力發生狀況比較 實施后暴力事件發生率21.92%（16/73）明顯低于實施前71.23%（52/73），差異有統計學意義（字2=35.67，P<0.05）。

2.2 實施前后護理人員臨床溝通能力比較 實施后護理人員溝通能力各項評分均明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 實施前后護理人員的工作壓力與一般自我效能感比較 實施后護理人員的工作壓力評分明顯低于實施前，GSES評分明顯高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

精神科工作的特殊性決定了精神科護理人員在工作中存在著一定的風險，面對精神科患者存在的暴力行為，我國以往采取的控制方法缺乏規范性與統一性，極易導致患者踢傷或咬傷護理人員以及出現墜床、骨折等問題，不但無法減少暴力行為的發生，還會導致護理人員工作壓力增加，從而對臨床護理工作造成影響。同時，醫護人員缺乏一定的防暴意識與防暴技能，再加上未經過相關的培訓與指導，護理人員在工作中面對精神科患者的暴力行為，不知如何處理，導致我國精神科科時常發生精神科患者暴力的行為。

近些年，精神科患者暴力現象的日益增多已引起了社會與醫院的高度關注，同時大部分醫院逐漸建立系統的防暴技能體系與評估技能，以此加強護理人員應對精神科患者暴力行為的能力，通過有效的預防或處理減少暴力行為發生的現象，為護理人員在工作期間的身心安全提供強勁有力的保障。筆者分析，護理人員經過防暴力技能培訓前，由于不了解或不掌握防暴技能，在發生暴力事件后，護理人員只能盲目應對，在這種情況下，不僅易增加自身受傷的概率，而且很可能對患者造成刺激，導致患者無意間傷害其自身，進而引發不必要的醫療糾紛。因此，何芳梅等[9]在研究中表明，在精神科護理人員工作中實施防暴力技能培訓，能夠減少暴力與投訴事件的發生風險，同時在應對暴力行為時，有助于快速脫離危險區域，或是控制患者的暴力行為，以此減輕受傷程度。汪麗莎等[10]提出，組織精神科護理人員參加防暴技能培訓，能夠改善其心理狀態，使其職業壓力減輕。劉俐芬等[11]表明，應用防暴力技能及使用暴力風險評估表，能夠在顯著控制暴力事件發生的同時，促進護理人員自我效能感的提升，并且患者防暴技能掌握程度越高，患者受傷的概率則越低，有助于減少患者家屬的投訴現象。此次研究中，本院以2017年1月-2018年3月收治的精神科暴力患者73例為觀察目標，于2018年1月開始對精神科暴力患者實施暴力風險評估、防暴技能，實施后的管理效果突出。數據表明，實施后暴力事件發生率僅為21.92%，明顯低于實施前的71.23%（P<0.05），這一研究結果表明對精神科暴力患者應用防暴技能，能夠有效減少暴力事件發生風險。依照暴力風險表制定暴力風險評估表，并對患者實施評估，能夠明確暴力高風險患者，以此注重此類患者的針對性護理，包括溝通技巧、心理觀察等，以避免刺激患者，能夠將暴力風險控制于萌芽狀態，以減少暴力事件的發生，同時，實施防暴力技能（控制法、脫身法），當此類患者做出暴力行為時，護理人員則對其應用有效的控制措施，快速制止患者的行為并且脫離危險區域，以避免或減少護理人員與患者所受傷害，不但能夠保障護理人員與患者人身安全，還可改善護患關系[15-17]。同時，在長期工作工程中，由護理人員持續采用評估工具對患者的暴力風險進行評估，從而篩選出易發生暴力行為的高風險患者，及時與患者進行交流，即通過柔和的語氣與患者交談，以此改善患者激動的情緒，避免患者發生暴躁的行為，待患者發生攻擊行為時，則快速采用相應的措施對患者進行適當控制，與此同時為患者保留一定的活動空間，保證患者處于舒適的體位，可避免患者受傷，或是行為受限而產生暴躁的情緒，在患者逐漸平復情緒與恢復自知力后，有助于患者準確回憶起曾經發生的暴力行為，結合被對待的方式可讓患者意識到自身暴力行為可帶來的危害，以此緩和護患之間的關系。此次研究中，實施后護理人員溝通能力各項評分均明顯高于實施前（P<0.05），表明暴力風險評估、防暴技能的應用有助于護患溝通、交流加強，促進護患關系改善。有研究指出，護理人員在受到暴力傷害后，極易產生緊張、抑郁、焦慮等不良情緒，從而增加工作壓力，對工作產生疲潰感，不利于精神科護理工作的正常開展[18-22]。本次研究中，實施后護理人員工作壓力評分明顯低于實施前（P<0.05），GSES評分明顯高于實施前（P<0.05），表明暴力風險評估、防暴技能聯合運用，能夠提升臨床護理人員一般自我效能感，使其工作壓力減輕。在采取暴力風險評估、防暴技能后，能夠提升護理人員應對暴力行為的能力，改善其應對心態，從而對暴力發生予以有效控制，確保護理人員身心健康，使其職業壓力得到減緩。

總而言之，對精神科暴力患者應用暴力風險評估與防暴技能，可取得突出的管理效果，并且有助于提升臨床護理人員的溝通與防暴能力，以此減輕工作負擔與壓力，故值得臨床加大應用。

參考文獻

[1]李拴榮，張秀麗，張軍.精神科護士受患者暴力傷害后的情感體驗及應對策略[J].中國護理管理，2017，17（3）：297-300.

[2]齊桂花，朱慶翠，張玉利，等.防暴技能培訓在精神科護士暴力防范中的應用[J].齊魯護理雜志，2018，24（9）：82-84.

[3]羅斯莉，汪麗莎，李春陽，等.防暴技能和暴力風險評估在精神科暴力患者中的應用與分析[J].現代醫院，2017，17（4）：480-483.

[4]柴家金，李春梅，陳志祥，等.精神科防暴技能培訓臨床應用研究[J].中國社區醫師，2017，33（36）：154-154.

[5] Kay S R，Wolkenfeld F，Murrill L M.Profiles of aggression among psychiatric patients.Ⅱ.Covariates and predictors[J].Journal of Nervous and Mental Disorders，1988，176（9）：547-557.

[6]曾凱.護士臨床溝通能力量表的研制及應用[D].長沙：中南大學，2010.

[7]余華.中國護士工作壓力源量表信度與效度分析[J].護理研究，2007，21（23）：2090-2093.

[8]王才康，胡中鋒，劉勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究[J].應用心理學，2001，7（1）：37-40.

[9]何芳梅，曾小清.防暴力技能培訓在精神科護士工作中的應用效果[J].護理實踐與研究，2018，15（9）：107-109.

[10]汪麗莎，羅斯利，曹淑華，等.防暴技能培訓對精神科護士職業壓力和心理狀態的影響[J].現代醫院，2015，15（10）：78-80.

[11]劉俐芬，馬瑩，王向林，等.香港暴力風險評估表和防暴力技能對暴力事件發生和護士自我效能的影響[J].國際護理學雜志，2017，36（24）：3317-3320.

[12]馬瑩，耿云龍，翟超，等.脫身法應用于精神科職場暴力防范之效果分析[J].現代醫院，2017，17（10）：1482-1484.

[13]馬瑩.暴力風險培訓對精神科護士自我效能和離職傾向的影響[J].現代臨床護理，2017，16（8）：65-69.

[14]羅斯莉，馬瑩.防暴力技能訓練和暴力風險評估對精神科職場暴力的影響[J].護理學報，2017，24（6）：44-47.

[15]樂俊，黃翔，關連英，等.精神科護理人員遭受暴力事件現狀及影響因素分析[J].護理實踐與研究，2017，14（13）：85-88.

[16]邱爾仙，張帆.精神科暴力行為對精神科護理人員心理健康狀況影響研究進展[J].心理醫生，2017，23（26）：2-3.

[17]郭浩.精神科暴力事件的發生對護理工作者的影響及其有效改進及應對措施[J].實用醫技雜志，2018，25（1）：67-70.

[18]覃鳳瓊.精神科護士應對暴力行為能力培訓研究進展[J].中國護理管理，2016，16（3）：401-403.

[19]楊艷萍，馬瑩，耿云龍，等.防暴力技能培訓對于精神科暴力事件和護士心理狀態的影響研究[J].現代醫院，2017，17（2）：303-306.

[20]王敏，李霞.精神科患者暴力行為的特點及護理干預措施[J].中國藥物與臨床，2016，16（10）：1536-1537.

[21]張幫峰，朱要國，張太棟，等.精神科暴力行為風險管理的研究進展[J].護理研究，2018，32（10）：1516-1521.

[22]徐蘭.精神科暴力沖突現狀分析與護理干預進展[J].齊魯護理雜志，2016，22（3）：56-58.

（收稿日期：2018-12-24） （本文編輯：田婧）