熊磊教授辨治女童單純性乳房早發育經驗

楊若俊 熊磊 尹蔚萍 汪巧玲 萬選 劉玉

摘要：介紹熊磊教授治療女童單純性乳房早發育的臨床經驗，主要從發病因素，中醫對天癸的認識、乳房經絡屬性分析本病發病機制，從選方用藥、病后調護等方面介紹老師臨證治療本病的特點及用藥經驗，并附驗案一則。

關鍵詞：女童;單純性乳房早發育;熊磊;名醫經驗

中圖分類號：R655.8?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0001-03

性早熟按臨床表現和發病機制可分為中樞性性早熟和外周性性早熟，以中樞性性早熟最常見。不完全性（部分性）性早熟是中樞性性早熟的特殊類型，為孤立的性發育表現，不伴有其他性征的發育，包括單純性乳房早發育、單純性陰毛早現和單純性早初潮，最常見的類型為女孩單純性乳房早發育[1]，單純乳房早發育（Premature The larche PT）由Wilkins[2]于1965年首先提出，其定義為：女孩8歲前孤立性乳房發育，而無其它第二性征成熟體征出現。以前認為此病多為良性自限性疾病，無需治療。然而，近期的臨床調查及研究表明，乳房早發育女童的活動能力、社交能力和學校情況均較正常女童欠缺，并存在不同程度的心理行為問題[3]，在不同程度上影響患兒的生活、學習情況，亦可影響其身高及骨齡的發育，且部分患兒可轉變為真性性早熟而無明顯的先兆[4]。乳房早發育常常是性早熟最早出現的癥狀，臨床因此就診的患兒，大多病程較短，且難以判斷是否有生長加快等第二性征成熟體征的出現。因此，針對本病的早期干預及治療日益受到醫務工作者的重視，尤其在中醫藥治療方面，優勢日漸突出[5]。

熊磊教授是全國第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師?，F任云南中醫藥大學校長。國務院政府特殊貢獻津貼專家、國家衛生計生突出貢獻中青年專家、國家中醫藥管理局中醫兒科學重點學科學術和學科帶頭人、云南省名中醫、云南省中醫藥領軍人才。從事兒科醫療、教學、科研工作30余年，老師博采眾長，兼容并蓄、勇于創新，擅長治發熱、咳喘、厭食、抽動癥、性早熟等兒科常見病及疑難病，凸顯廉、簡、穩、效的用藥特色，臨床療效顯著，現將其診治女童單純性乳房早發育的經驗總結如下。

1 病因分析

單純乳房早發育及中樞性性早熟的發病機制目前仍不完全清楚，已有的研究認為與營養結構、遺傳、地域、環境等因素關系密切[6][7]，通過長期臨床診治該類患兒，認為引起本病的原因主要與飲食、環境、不良生活習慣等相關。

1.1 飲食因素 主要是嗜食肥甘厚味之品，過食肉類、高蛋白、海鮮等食品，或長期服用營養滋補品、經常食用含防腐劑色素食品等相關。

1.2 環境因素 主要是接觸一些天然激素或植物性激素、誤用成人護膚品、長期使用塑料制品、環境化學污染等因素相關。

1.3 不良生活習慣 主要是戶外活動較少、長時間觀看電視、過晚睡覺、熬夜、喜食夜宵等因素相關。

2 病機分析

2.1 中醫學對天癸的認識

2.1.1 天癸的生理功能 天癸的物質基礎是腎精，即父母的生殖之精[8]，受后天水谷精微的滋養，才能逐漸發育成熟并發揮其生理作用。天癸是以“相火”形式表現，天癸產生到一定時期后才有性生理發育及生殖方面的能力和要求[9]。

2.1.2 天癸與五臟關系 天癸是通過與臟腑經絡的關系來發揮生理作用，其中主要是與肝脾腎密切相關。腎氣是天癸的基礎物質，天癸的“至”與“竭”是以腎氣盛與衰為前提，而天癸發育成熟有賴水谷精微的滋養，脾胃化生氣血，氣血化生腎中陰精，腎精中精粹部分又化生天癸，所以說天癸的化生之源乃為脾胃，故曰“脾養天癸”[10]。天癸按時泄溢有賴于肝氣疏泄調達，肝參與生殖之精的化生，從而能影響天癸進而影響人的后天生殖[11]。

2.1.3 天癸的時限性 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子…?！闭f明天癸有特定的時限性，即“至”與“竭”之間，具有“萌發-成熟-旺盛-衰竭”時間特點[12]。

2.2 乳房的經絡歸屬 足陽明胃經行貫乳中;足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中;足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行;足少陰腎經，上貫肝膈而與乳聯。故有女子乳頭屬肝，乳房屬胃之說，所以乳房疾病與肝、胃、腎經有密切聯系。

通過中醫對天癸認識可分析出女童乳房的發育是由天癸的生理功能控制，而什么時候開始發育則由天癸的時限性所控制，故女童乳房早發育是天癸受到較好的水谷精微滋養具備了相應的生理功能，加之受到外界各種因素影響后導致天癸萌發過快并成熟，打破了其正常的時限性而引起。故本病的發生其本在腎，由于腎陰不足，不能斂陽潛藏，導致天癸過早活動而表現為相火妄動，其標在肝脾，由于脾失健運，生濕釀痰積于乳絡，肝失疏泄調達，導致乳房早發育伴腫痛。本病病位在腎，與肝脾兩臟密切相關。

3 治法選方

根據上述病因病機，熊磊教授認為天癸為人體生殖之精，小兒本為稚陰稚陽之體，不可抑制瀉伐太過，以免損及元陰元陽，影響兒童正常的生長發育，故治療本病應以滋陰潛陽、斂藏相火為主以治其本，而非攻伐腎陽，并用散結消腫、化痰通絡之法以治其標。故選取了滋陰降火的代表方知柏地黃湯進行加減化裁，根據本病特點及臨床經驗，選用原方中的知母、黃柏、生地黃、澤瀉四味藥，加入龜甲、浙貝母、夏枯草、絲瓜絡創制了龜甲瀉火散結湯作為治療本病的基本方，臨床收效顯著。

4 方解及加減運用

龜甲瀉火散結湯藥物組成如下：醋龜甲30 g，生地黃10 g，黃柏10 g，知母10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，絲瓜絡10 g，甘草5 g。其中醋龜甲味咸、甘，微寒。歸肝、腎、心經，具有滋陰潛陽，益腎強骨，養血補心之功。故本方以醋龜甲滋陰潛陽為君藥，以知母、黃柏、生地黃、澤瀉為臣藥，取知柏地黃丸之意，生地黃滋腎陰，益精髓，澤瀉瀉腎降濁，助君藥以滋腎陰，知母苦甘而寒，能“益腎水”而滋腎燥，行于下而瀉相火，黃柏苦寒，能堅陰，功擅瀉相火、退虛熱。二藥配伍，可直入下焦，滋腎陰而降虛火，滋陰則虛火得制，虛火退則有益于陰液之復[13]。故四味臣藥共輔君藥育陰潛陽，兼能瀉相火以治其本，佐以浙貝母、夏枯草軟堅散結治其標，絲瓜絡通經活絡，清熱化痰，以通乳絡為使，甘草調和諸藥，全方共奏滋陰潛陽，瀉火散結之功。

在臨證時以此方作為基礎方，根據患兒的臨床癥狀及疾病發展情況進行加減運用。若患兒性格急躁易怒，肝郁氣滯者加用柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g疏肝解郁;乳核硬腫疼痛明顯可加用荔枝核15 g，橘核15 g，玄參10 g散結消腫;五心煩熱者加淡竹葉10 g，蓮子10 g，燈芯草5 g。

5 病后調護

本病系外因作用于內因而引起發病的，故在治療本病時，老師主張除服用中藥控制外，對個人的飲食習慣、生活習慣及環境因素還要加以糾正和干預，在服藥期間或是癥狀得到控制后進行調理時均告知家長要控制患兒高能量、高蛋白、高脂、高營養食物的攝入，改變不良生活習慣，如應做到夜間10點前睡覺，不熬夜，不長時間看電視、玩手機游戲等。老師認為本病只有建立良好的習慣才能取得較好的控制效果，中醫藥雖能快速緩解本病的臨床癥狀，但導致本病的一些危險因素未能得到很好的控制，仍能導致本病進一步發展為真性性早熟。

6 病案舉隅

患兒，女，7歲。左側乳房腫脹疼痛1月余?；純?月前突然出現左側乳房腫脹疼痛，可觸及約1.5 cm×2 cm大小乳核，家長帶至兒童醫院診治，曾檢查腹部B超、性激素、骨齡片等檢查，未見明顯異常。為進一步治療于2017年7月到本院門診就診，家長訴患兒左側乳房腫脹疼痛，性格較急躁易怒，夜寐多夢出汗，大便干結，小便短赤，舌質紅，苔薄黃，脈細數。辨證屬陰虛火旺，痰凝乳絡之證，治宜滋陰潛陽，瀉火散結，予龜甲瀉火散結湯加減。處方如下：醋龜甲30 g，生地黃10 g，黃柏10 g，知母10 g，澤瀉10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，絲瓜絡10 g，甘草5 g，荔枝核15 g，橘核15 g，柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g，瓜蔞皮10 g。上方服用10天，復診時家長訴患兒乳房已無脹痛，乳核未見明顯增大，大便易解。守上方繼續服用10天，患兒乳房早發育情況基本得到控制，隨訪半年另側乳房未見發育。

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