亞甲炎患者中醫臨床證型和甲狀腺激素水平的關系探討

范譯丹 杜一平 向潤清 方山丹 范源

摘要：目的 分析亞甲炎患者中醫臨床證型和甲狀腺激素水平的關系。方法 選取確診為亞甲炎并符合納入標準的72例患者，根據中醫辨證論治將亞甲炎患者分為氣滯痰凝組、風熱痰凝組、熱毒雍盛組、心肝陰虛組，分別統計4組患者的年齡、病程、血常規、ESR、CRP、SSA、UA、GIU、血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、FT3、FT4、T3、T4、TSH等臨床資料，分別行一般資料的統計分析、4組證型之間血脂的比較及甲功變化的比較。比較各組不同指標之間的差異，分析亞甲炎患者中醫臨床證型和甲狀腺激素水平的關系。結果 （1）心肝陰虛組年齡、尿酸（UA）均明顯升高，風熱痰凝證組病程、白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SSA）均明顯升高，熱毒雍盛組血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）;（2）4組FT3、FT4和T3均明顯升高，氣滯痰凝組以T4升高為主（P<0.05）;（3）多元線性回歸分析結果顯示：FT3與APOB、FT4均有相關性（P<0.05），與FT4相關性最高。FT4與LDL-C、TC、FT3均有相關性（P<0.05），與FT3相關性最高。HDL-C與LDL-C、APOB、TC均有相關性（P<0.05），與TC相關性最高。LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相關性（P<0.05），與TC相關性最高。TG與LDL-C有相關性。TC與FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），與HDL-C和LDL-C相關性最高。APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相關性（P<0.05），與HDL-C和TC相關性最高。結論 亞甲炎患者在不同中醫證型下甲狀腺激素水平存在一定差異，并存在一定脂代謝紊亂。

關鍵詞：亞甲炎;中醫臨床證型;甲狀腺激素水平

中圖分類號：R581.4?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0031-04

亞急性甲狀腺炎又被稱為de Quervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎，巨細胞性甲狀腺炎及轉移性甲狀腺炎[1]。本病根據其病理表現可分為亞急性肉芽腫性和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎兩種。多見于中青年女性，女性發病高于男性，男女發病比率為1：3～1：6，好發年齡在30-50歲，發病率約為4.9/10萬[2]，亞急性甲狀腺炎患者常伴有上呼吸道感染癥狀，臨床癥狀一般包括頸前疼痛，甚至耳后疼痛，伴發熱、心悸、乏力，甲狀腺通常中度腫大，常不對稱，病變可局限于甲狀腺的一部分，累及一側或雙側甲狀腺，甲狀腺腫大呈結節狀。包膜纖維組織增生，并和周圍組織粘連，但很少侵及甲狀腺附近器官。早期可見濾泡破壞，上皮細胞崩解、基底膜碎裂，類膠質減少或消失。中性粒細胞可侵潤到被破壞的濾泡內，可形成微小膿腫。亞急性甲狀腺炎屬中醫“癭病”、“癭痛”、“結喉痛”、“結喉癰”、“癭瘤”、“痛癭”、“癭腫”范疇，目前國內對亞急性甲狀腺炎甲狀腺激素水平與中醫證型和血脂異常的相關研究不多。本文通過對亞甲炎的甲狀腺激素水平、中醫臨床證型、血脂水平等指標進行分析，探討亞甲炎患者中醫臨床證型和甲狀腺激素水平的關系，為臨床治療亞急性甲狀腺炎，預防其相關并發癥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取云南省中醫醫院2015年4月—2018年8月內分泌科科住院部確診為亞急性甲狀腺炎并符合納入標準的72例患者進行調查，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]為診斷標準，并結合云南省中醫醫院內分泌科亞急性甲狀腺炎診療常規將患者分為4組：氣滯痰凝證47例，男7例，女40例，平均年齡（45.723±12.145）歲;風熱痰凝證5例，均為女性，平均年齡（28.600±13.012）歲;熱毒雍盛證11例，男1例，女10例，平均年齡（44.091±10.074）歲;心肝陰虛證9例，均為女性，年齡（50.111±16.328）。4組年齡、性別組成比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均符合Ito Hospitial亞急性甲狀腺炎診斷標準[4]。

1.2 診斷標準[5] （1）甲狀腺腫大、疼痛、質硬、觸痛、常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發熱、乏力、食欲不振、頸淋巴結腫、肌肉疼痛、咽痛等）。（2）紅細胞沉降率（ESR）明顯增快。（3）可有血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、四碘甲狀腺原氨酸（FT4）升高而甲狀腺131I攝取率降低或無攝取的雙向分離現象;甲狀腺攝131I攝取率受抑制。（4）甲狀腺B超檢查支持亞急性甲狀腺炎的診斷，甲狀腺實質內見片狀低回聲為主。

1.3 排除標準 （1）橋本甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎;（2）甲狀腺腫瘤、產后甲狀腺炎、藥物性甲狀腺炎和Graves病;（3）慢性纖維性甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、萎縮性甲狀腺炎和甲狀腺結節或伴囊內出血;（4）有有嚴重心、腦、腎、神經性疾病等并發癥患者。

1.4 研究方法 記錄患者一般情況，測定血常規，血沉，空腹血糖，采用羅氏Cobas e601電化學發光法測定甲功血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、UA的測定等臨床資料，對甲狀腺B超進行統計，比較各組不同指標之間的差異，運用統計學方法，分析甲狀腺激素水平與中醫證型和血脂異常的關系。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件處理數據。收集數據為計數資料，采用頻數統計法，計量資料采用t檢驗，組內比較采用單樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，結果以（x±s）表示。相關性采用線性回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料統計 本次病例共收集72例，其中男8例，女64例，平均年齡（44.833±13.120）歲;平均病程（12.264±4.899）d。其中氣滯痰凝證47 例、風熱痰凝證5例、熱毒雍盛證11例、心肝陰虛證9例。其中心肝陰虛組年齡、尿酸（UA）均明顯升高，風熱痰凝證組病程、白細胞計數（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SSA）均明顯升高，熱毒雍盛組血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 中醫證候分布情況 不同中醫證型間比較結果。見表1。

2.3 不同中醫證型間血脂比較結果 4組TG、TC、LDL-C和APOB值均明顯升高（P<0.01），風熱痰凝組以HDL-C升高為主（P<0.05）。見表2。

2.4 甲狀腺激素水平比較，4組FT3、FT4和T3均明顯升高，氣滯痰凝組以T4升高為主（P<0.05）。見表3。

2.5 多元線性回歸分析結果顯示 FT3與APOB、FT4均有相關性（P<0.05），與FT4相關性最高（表4）。FT4與LDL-C、TC、FT3均有相關性（P<0.05），與FT3相關性最高（表5）。HDL-C與LDL-C、APOB、TC均有相關性（P<0.05），與TC相關性最高（表6）。LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相關性（P<0.05），與TC相關性最高（表7）。TG與LDL-C有相關性（表8）。TC與FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），與HDL-C和LDL-C相關性最高（表9）。APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相關性（P<0.05），與HDL-C和TC相關性最高（表10）。

3 討論

亞急性甲狀腺炎多見于HLA-B35陽性婦女，且與病毒感染密切相關，發病前常有上呼吸道感染病史。發病過程中患者血清中某些病毒的抗體滴度增高，包括流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。當機體感染流行性腮腺炎病毒、腸道病毒和巨細胞病毒等病原體后，會破壞甲狀腺濾泡結構，釋放出大量甲狀腺激素進入血液循環，進而造成機體自身免疫功能紊亂，分泌特異性抗病毒抗體，體液免疫應答增強，即IgG、IgM 和IgA水平升高，致使甲狀腺功能出現異常而發病[6]。亞甲炎常伴自身免疫性甲狀腺炎同時發生，二者病機不一致，但都能導致甲狀腺激素水平的變化，研究發現10%～20%的患者在亞急性期血循環中存在TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），但他們屬于多克隆抗體，可能是病毒感染甲狀腺破壞而產生的一種繼發現象。亞甲炎發病時病理表現為甲狀腺中度彌漫性及雙側腫大，可不對稱，切面中有散在灰白色病灶，發病初濾泡細胞有不同程度的破壞，受累濾泡有淋巴細胞與多形核白細胞浸潤，膠質逐漸減少或消失，伴有多核巨細胞出現，肉芽組織形成，最后病變逐漸恢復，濾泡細胞開始再生，甲狀腺結構恢復正常[5]。

本研究顯示，4組中醫證型FT3、FT4和T3均明顯升高，其中氣滯痰凝組以T4升高為主。甲狀腺毒癥階段因甲狀腺濾泡上皮破壞，使甲狀腺激素大量釋放入血，F3T、FT4 明顯升高[7]。這與應長江等[8]研究一致。亞甲炎急性發作期血沉增快，血像升高，通常可見白細胞計數正常或稍高，中性粒細胞或淋巴細胞也可增多，C-反應蛋白常常顯著升高，免疫球蛋白可明顯高于正常。血清TSH降低，T3、T4升高，呈現一過性甲亢的激素譜，與甲狀腺攝碘率（RAIU）下降呈分離現象。緩解期血清T3、T4降低，TSH升高，RAIU逐漸恢復正常。恢復期RAIU回升，TSH、T3和T4多恢復正常值，血沉無異常或伴有輕度增快。

本研究心肝陰虛證以年齡和病程明顯升高，考慮可能由于亞甲炎患者心肝陰虛組多進入病程后期，且老年人多以陰虛為主。亞急性甲狀腺炎屬于祖國醫學“癭病”、“癭腫”、“癭瘤”等范疇，在《諸病源候論》中曾載“癭者，亦有飲沙水”以及“常食令人作癭病”，指出水土因素和地理環境均與癭病發生密切相關;《濟生方·癭瘤論治》提到“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉”，強調本病病位在頸前喉結旁，多因七情內傷，久郁不暢，又有衛表不和，造成機體受到外毒侵襲，引起痰瘀互結，終致頸部壅塞疼痛。現代中醫認為，本病病因分為外感和內傷，多由于外感風熱或疫毒之邪，又因素體虧虛，或情志不舒、氣郁化火，造成肺之宣肅功能失常，產生咽喉腫痛等癥狀，日久津液輸布失調，致使血瘀、痰凝、氣滯等蘊結于頸前喉結旁，故表現出癭腫硬痛[9]。本研究顯示LDL-C與FT4、HDL-C、APOB、TG、TC具有正相關，APOB與FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC也具有正相關，提示亞甲炎可能與血脂異常有一定關系。陳如泉[10]認為亞甲炎是外感病毒與情志內傷共同致病，風熱毒邪侵襲人體，情志內傷可導致臟腑氣機失調，氣機失調引起精、氣、血、津液的代謝異常，導致氣滯、血瘀、痰凝等病理產物，阻礙氣血運行，經脈失于濡養。有醫家指出本病與肝郁氣滯，氣機不暢，津聚成痰，血阻成瘀，致使氣、痰、瘀交結于頸前而發生頸前疼痛[11-12]。而傳統醫學認為血脂異常與“膏”“脂”相似，可歸納為“膏濁”、“眩暈”、“血濁”、“血瘀”等范疇，因此，亞甲炎發病時氣滯血瘀進一步加重，痰凝聚于頸前，引起“血濁”、“血瘀”等，則血脂異常進一步加重。

亞甲炎是臨床常見的一類自限性進展疾病，其發病機制尚未完全闡明，目前臨床上以對癥治療為主，且易出現副作用、激素依賴、永久性甲減等諸多弊端，認真探討自身免疫性甲狀腺炎和本病的聯系，減少糖皮質激素治療的不良反應，避免激素依賴是今后研究的重點。在亞甲炎治療過程中，應注重探索中醫臨床證型和甲狀腺激素水平及血脂異常的關系，為進一步預防脂代謝紊亂提供依據，對治療亞甲炎的臨床工作提供治療意義。

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（收稿日期：2019-05-06）