合理選擇穿刺部位對降低新生兒PICC置管后導管相關血流感染率的影響

胡艷艷 方小燕 李 雪

深圳市羅湖區人民醫院新生兒科，廣東深圳 518001

PICC 置管臨床常見的一種靜脈輸液形式，能夠為早產、體重過低或其他病情危機的新生兒通過置管的靜脈輸液方式給予患兒營養支持或及時治療，具有保護靜脈、減輕痛苦、刺激性小等特點廣泛應用于兒科領域中[1-2]。但由于人體的外周手臂或下肢存在靜脈較多，而不同靜脈置管的效果具有一定差異性，且置管過程還會出現導管相關血流感染（CLABSI）等隱患，從而導致患兒出現非計劃拔管現象，嚴重影響患兒PICC 的正常使用和安全治療，故選擇合理的穿刺部位具有重要的臨床意義[3-4]。對此，本研究通過給予患兒大隱、腋、股、貴要、正中等靜脈進行穿刺，探討其對降低新生兒PICC 置管后導管相關血流感染率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9 月～2017 年9 月本院PICC 置管后新生兒1167 例，納入標準：（1）單胎、頭位、置管日齡1 ～ 28d 且可耐受PICC 置管；（2）母親無嚴重妊娠合并癥、精神病病史；（3）患兒無先天性心臟病、胃腸道畸形等疾病；（4）新生兒家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）有血液系統、凝血障礙等嚴重性疾??；（2）預期生存時間＜30d；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾病；（4）拒絕或中途退出本次研究。

依據靜脈穿刺部位分為大隱組（n=205 例）、腋 組（n=105 例）、股 組（n=67 例）、貴 要 組（n=372例）、正中組（n=214 例）、頭組（n=204 例），其中大隱組：男105 例、女100 例，早產兒120 例，足月兒85 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.41±3.21）d，出生 體 重1023 ～4024g、平 均（2132.15±348.12）g；腋組：男58 例、女47 例，早產兒62 例，足月兒43例，置管日齡2 ～27d、平均（7.34±3.33）d，出生體重1028 ～4030g、平均（2135.21±347.21）g；股組：男33 例、女34 例，早產兒42 例，足月兒25 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.36±3.30）d，出生體重1032 ～4029g、平均（2135.23±347.25）g；貴要組：男195 例、女177 例，早產兒222 例，足月兒150例，置管日齡2 ～27d、平均（7.41±3.23）d，出生體重1035 ～4031g、平均（2135.33±347.26）g；正中組：男113 例、女101 例，早產兒120 例，足月兒94例，置管日齡2 ～27d、平均（7.45±3.45）d，出生體重1029 ～4030g、平均（2135.41±347.16）g；頭組：男100 例、女104 例，早產兒113 例，足月兒81 例，置管日齡2 ～27d、平均（7.23±3.67）d，出生體重1033 ～4035g、平均（2135.32±347.34）g；本次研究已經我院倫理委員會審批且通過，六組在性別、年齡、早足月產置管日齡、體重等比較無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有新生兒安置在紅外輻射臺上，采取平臥體位，并測量其體表長度，同時將患兒下肢伸直與軀干成一直線，臀部稍墊高，確定置管長度并標記，根據穿刺部位選擇大隱靜脈、腋靜脈及股靜脈，從預穿刺點沿靜脈走向量至腹股溝、臍部、劍突下長度，并以此范圍進行常規消毒，采用生理鹽水10mL 預沖購自美國BD 公司的1.9FrPICC 導管置入指定位置，在預計刻度垂直切割導管和固定，見回血后固定鋼針、往前送鞘、固定穿刺鞘、將導管送入靜脈，之后通過X 線輔助確認置管完成，即可退出導入鞘。而貴要靜脈、正中靜脈及頭靜脈的置管則需要依據從穿刺點到右鎖骨關節的測量距離、穿刺狀態為穿刺側上肢與軀干形成90°夾角，從預穿刺點沿靜脈走向量至右側胸鎖關節長度，其余消毒、導管等方法同上述操作，兩組均由同一組高年資專業（從事該領域3 年以上、中級以上職稱、取得PICC 操作資質）護士在嚴格執行無菌技術下完成所有操作。

1.3 觀察指標和標準[5-6]

統計分析六組患兒的PICC 置管后CLABSI 率、非計劃拔管率及留置時間。其中CLABSI 指從導管血和外周靜脈血，或者從導管尖端和外周靜脈血培養出相同藥敏結果的致病菌，即可診斷導管相關血流感染；非計劃拔管指在非置管預計時間或治療完成前拔管。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據，對計數資料比較以[n（%）]表示采用χ2檢驗，對計量資料比較以（）表示采用q 檢驗，對多組資料采用重復測量方差分析F 檢驗，在P ＜0.05 時表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 六組PICC置管后CLABSI率比較

大隱組、貴要組、腋組的CLABSI 率明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于CLABSI 率股組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 六組PICC置管后CLABSI率比較[n（%）]

2.2 六組PICC置管后非計劃拔管率比較

大隱組、貴要組、腋組的非計劃拔管率明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于非計劃拔管率股組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 六組PICC置管后非計劃拔管率比較[n（%）]

2.3 六組PICC置管后留置時間比較

大隱組、貴要組、腋組明的留置時間顯高于正中組、頭組，正中組、頭組留置時間明顯高于股組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 六組留置時間比較（，d）

表3 六組留置時間比較（，d）

注：與正中組、頭組比較，q=20.139，19.780，aP ＜0.05；q=24.369，23.796，bP ＜0.05；q=15.811，14.869，cP ＜0.05；q=17.541，17.917，dP ＜0.05

組別 n 留置時間大隱組 205 16.52±1.84a貴要組 372 16.48±1.78b腋組 105 16.55±1.82c正中組 214 20.64±2.31頭組 204 20.55±2.26股組 67 26.68±2.89d F 22.689 P ＜0.05

3 討論

3.1 PICC置管的應用及并發癥分析

PICC 置管是利用導管從外周手臂或下肢的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，可有效防止藥物對血管的刺激，以達到保護靜脈、減輕患者痛苦的作用，尤其是在早產、低體重、危重癥新生兒的治療中被廣泛應用[7-8]。有研究顯示，PICC 置管是一種微創操作，易受多種因素影響導致置管后出現CLABSI 等并發癥，隨著其并發癥的發展易引起患兒出現非計劃拔管[9]。同時也有研究顯示，PICC 置管途徑較多，選擇粗、直靜脈置管可有效提高置管成功率，降低各種并發癥的發生[10]。

3.2 合理選擇穿刺部位可降低PICC患兒的CLABSI率、非計劃拔管率

對此，通過本研究結果發現在CLABSI 率、非計劃拔管率方面，大隱組、貴要組、腋組明顯低于正中組、頭組，正中組、頭組明顯低于股組，表明通過大隱、貴要、腋等靜脈可有效降低其并發癥的發生。這有可能由于大隱靜脈位置表淺、粗且清晰，起自踝前面，可接近直線狀態下而置管至深靜脈處；腋靜脈位于肘部的上方，管腔較粗，能減輕導管對血管內皮的機械損傷以及腋靜脈較靠近上腔靜脈，置管長度較短；貴要靜脈在穿刺途中可沿肱二頭肌內側緣繼續上，無需擺放特殊體位；因此上述三種靜脈均可有效降低置管難度，提高一次性穿刺成功率[11-12]。而正中、頭、股等靜脈可能由于其暴露往往不明顯、體表位置不甚清晰，易導致送管困難、導管異位等發生的風險增加，同時股靜脈離會陰部較近，易受尿、大便、腹股溝皺褶污垢等污染有關，更增加穿刺的難度，從而易導致患兒出現二次置管的風險，從而增加CLABSI、非計劃拔管的發生幾率[13]。

3.3 合理選擇穿刺部位可延長PICC患兒的留置時間

本研究結果發現在ICC 患兒的留置時間方面，大隱組、貴要組、腋組較正中組、頭組長，正中組、頭組較股組長，這有可能由于大隱、貴要、腋靜脈粗、大、直，多數患兒可一次性穿刺成功，減少導管對血管的刺激。而頭、正中與頭臂靜脈處形成的夾角較大，需調整特殊體位，若需二次置管，更易導致血管內皮損傷。此外，股靜脈位置特殊，且置管長度較長，易引起導管脫落、外滲等發生；從而不利于導管留置[14-15]。

綜上所述，合理選擇穿刺部位可有效降低新生兒PICC 置管后CLABSI 率，其中大隱、貴要、腋靜脈可作為首選穿刺部位，并可有效減少非計劃拔管而延長留置時間，值得臨床作進一步推廣。