微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效觀察

王亞非

江蘇省淮安市淮安工業(yè)園區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安 223000

近年來我國泌尿系統(tǒng)疾病，尤其是結(jié)石類患病率正隨著人們生活方式與飲食習(xí)慣的改變而呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[1]，輸尿管結(jié)石占比較高，約為33%～54%，其中嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是臨床常見、多發(fā)且處理棘手的病癥，由于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的部位特殊，傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石難以對(duì)其奏效[2]，現(xiàn)如今，微創(chuàng)手術(shù)已成為本病的主要治療方法，但不同術(shù)式療效不一，究竟孰優(yōu)孰劣，還有待進(jìn)一步研究論證[3]。鑒于此，本研究對(duì)80 例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進(jìn)行資料收集，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，觀察其療效，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年11 月～2018 年11 月我院接收的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者80 例作為此次研究對(duì)象，采用隨機(jī)配對(duì)設(shè)計(jì)與患者個(gè)人意愿，分成對(duì)照組與研究組各40 例，對(duì)照組男28 例，女12 例，患者年齡22 ～48 歲，平均（35.1±4.9）歲，病程2 ～6 個(gè)月，平均（4.15±1.68）個(gè)月，結(jié)石體積平均 0.9cm×1.5cm，腎積水程度：中度25 例，重度15例；研究組男29 例，女11 例，患者年齡23 ～46歲，平均（34.6±5.0）歲，病程2 ～7 個(gè)月，平均（4.56±1.35）個(gè)月，結(jié)石體積平均 1.0cm×1.5cm，腎積水程度：中度27 例，重度13 例。將兩組患者的一般資料錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)中處理分析，均未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（P ＞0.05），均衡可比。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）輸尿管上段結(jié)石，腹部平片顯示L4 以上輸尿管結(jié)石，B 超檢查、靜脈腎盂造影在外側(cè)腎臟或（和）已知結(jié)石在同一部位停留超過2 個(gè)月[3]；（2）意識(shí)清楚，認(rèn)知及交流能力正常者；（3）經(jīng)藥物及體外沖擊波碎石治療無效者；（4）自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者、嚴(yán)重腎畸形或腎積水者；（2）存在精神及溝通障礙者；（3）合并嚴(yán)重心肺腎等臟器功能不全者；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

研究組使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：首先將患者置于側(cè)臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，將結(jié)石側(cè)輸尿管逆行插入F4 ～5 輸尿管導(dǎo)管后協(xié)助患者改為俯臥位，在B 超檢查的輔助定位下穿刺腎中盞，遇尿則表示穿刺成功，隨后沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道到F16 ～18，然后送入可剝離的薄鞘，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)皮腎通道輸送到腎盂并沿腎盂進(jìn)入輸尿管，在找到結(jié)石后，使用氣動(dòng)彈道碎石機(jī)壓碎石頭并夾住或吸出結(jié)石，然后灌注沖洗。如果發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石，也可以通過氣動(dòng)彈道結(jié)合超聲波將其粉碎并除去。取出結(jié)石后退出腎鞘，將雙J 管置于輸尿管內(nèi)，放置腎瘺，3d 內(nèi)復(fù)查腹部X 線平片。

對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療，患者取截石位，手術(shù)麻醉方法同上，對(duì)術(shù)野進(jìn)行消毒、鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱檢查，首先排除尿道狹窄或膀胱內(nèi)病變后，然后將其送至結(jié)石位置，在輸尿管鏡的直視下，觀察結(jié)石的體積和形狀，采用氣動(dòng)彈道結(jié)合超聲波打碎石塊，用流水將小石塊吸出體外，大的結(jié)石塊采用取石鉗將其夾出，碎石完成后常規(guī)置入雙J 管，手術(shù)后3d，常規(guī)檢查腹部平片以檢查手術(shù)效果。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）收集兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)資料進(jìn)行比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者一期（術(shù)后3d）結(jié)石清除情況與總結(jié)石（術(shù)后30d）清除情況。將結(jié)石完全排凈，或殘留結(jié)石碎片≤3mm，認(rèn)為結(jié)石可自行排出，無臨床癥狀視為碎石成功[5]。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

對(duì)照組術(shù)中出血量稍高于研究組，而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間稍短于研究組，但組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（n=40，）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（n=40，）

組別 術(shù)（中m出L血）量手（術(shù)m i時(shí)n）間術(shù)后（住d院）時(shí)間研究組 9.41±4.27 56.22±11.33 4.18±1.85對(duì)照組 10.32±5.58 53.49±12.37 3.24±2.73 t 0.819 1.029 1.803 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較

對(duì)照組一期結(jié)石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

輸尿管上段嵌頓的結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，也是引起腎積水的重要因素，并且此處結(jié)石易引發(fā)感染和對(duì)異物的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)石部分出現(xiàn)炎癥性息肉或狹窄，加重病情，增加治療難度，對(duì)患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響[6-7]。過去臨床多采用體外沖擊波碎石術(shù)或藥物保守治療來處理此病，但近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人民生活水平的提高，輸尿管結(jié)石的治療不再局限于追求“治愈”，而渴望得到更精確、創(chuàng)傷更小、更加安全有效的治療[8-9]。

目前，臨床選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)進(jìn)行治療，但這兩種手術(shù)方法各有利弊[10]。周建新等[11]認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石雖然術(shù)后結(jié)石清除率高，但經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，住院花費(fèi)更低；江典存等[12]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)可作為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的首選治療方法[12]。本研究進(jìn)一步比較兩種術(shù)式的臨床療效發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組術(shù)中出血量稍高于研究組，而手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間稍短于研究組，但組間差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；對(duì)照組一期結(jié)石清除率及總凈石率稍低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。由此可見，接受兩種術(shù)式患者的術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況相似，但微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)凈石率明顯更高，考慮其原因可能由于：通過微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)建立的外科手術(shù)通路，顯著縮短了手術(shù)距離，使術(shù)者更容易窺視結(jié)石部位，準(zhǔn)確到達(dá)患處，并且從結(jié)石的近端可以觀察到結(jié)石和周圍組織粘連狀況，有效提高手術(shù)安全性及結(jié)石清除率，術(shù)中結(jié)石不容易逃逸，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[13-14]。然而，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷大于經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，并且由于手術(shù)操作程序較為復(fù)雜，對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求更高，治療費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院或欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛普及[15]，這也是其主要弊端。

綜上所述，相比經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的凈石率更高，兩者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，兩種術(shù)式各有利弊，臨床應(yīng)根據(jù)患者具體情況針對(duì)性選擇治療方案。