基于TLC理論的中美醫療服務模式轉型推廣案例研究

黃艷麗，曹裴婭，羅曉露，朱星月

家庭醫生簽約服務是基層醫療服務模式轉變后服務開展的主要載體，是全科醫學在基層體現的重要方式。全國各地近年來均開展了對于家庭醫生簽約服務內涵和服務模式如何轉型和推廣的重要探索。轉型學習型組織（TLC）是由美國IHI（Institute for Healthcare Improvement）咨詢公司設計并命名的一種轉型推動工具，用于咨詢和輔導醫療服務體系進行模式轉型和服務質量提升。TLC通過嚴密的組織、細心的指導和頻繁的溝通，來鼓勵各個轉型團隊對新模式進行試驗［1］。世界銀行、世界衛生組織、中國國家衛計委、財政部、人社部于2016年8月共同發布的《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》報告（以下簡稱三方五家報告）中也提到，推進中國醫療衛生改革的四項實施措施之一就是要采用TLC的轉型推廣方式［1］。

世界上很多國家都對TLC這種推動同一地區所有機構相互學習的方法進行了嘗試，包括瑞典、蘇格蘭、英格蘭、美國、智利、巴西、葡萄牙、德國和新加坡等［1］。以美國為例，TLC在幫助不同醫療體系進行改革轉型時均取得較好的效果。美國退伍軍人健康管理局（VHA）利用TLC在傳播與患者結盟的服務團隊項目（PACT）的理念和實踐中起了關鍵作用［2］。美國預防服務提升項目組采用TLC經歷9個月提高了兒童預防服務效率和質量［2］。美國一家教學醫院建立的2個為期18個月的TLC在探索居民慢性病管理模式和衛生服務提供者培訓課程設計上取得突破成績［3-4］。一項避免再入院治療國家行動計劃，建立了覆蓋美國4個州的148個團隊的TLC，最終成功創建了轉診機制、患者支付激勵機制和住院報告共享平臺［5］。美國華盛頓州通過建立了包括47個團隊的糖尿病TLC，最終提高了血糖、血壓篩查率和控制率、足底檢查率、眼底篩查率等指標［5］。為此，本研究擬通過對比分析中國和美國典型醫療轉型案例中運用TLC的組織運行方式和效果，為在中國推動區縣級的家庭醫生簽約服務提供組織上的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為典型案例對比研究，主要研究不同案例在應用TLC推廣活動期間的組織方式和參加學員的實踐應用效果。

1.1.1 案例選取 2017年9月—2019年3月，選取中國成都市武侯區衛生健康局（以下簡稱區衛健局）在轄區內公益性社區衛生服務中心內推動家庭醫生簽約服務模式轉型的推廣案例（以下簡稱武侯案例）和VHA在自身的醫療服務體系內推動的名為PACT的基層醫療服務模式轉型的推廣案例（以下簡稱VHA案例）。

本研究價值：

本研究目標明確，以工業化項目管理思路開展對比分析，在傳統的管理效果對比基礎上，更強調運行和管理層面的分析，可幫助其他地區或醫療體系應用轉型學習型組織（TLC）時的運行方式問題，為他們提供設計思路、組織結構、管理過程和運行效果4個方面的參考。

案例納入標準：基層醫療服務開展背景和環境相似（均選擇公益性醫療體系）；案例數據資源完整，可獲得；轉型推廣工作覆蓋的醫療機構＞10個，并以團隊式服務為主要服務方式。

1.1.2 案例基礎對比 VHA的醫療服務體系是由美國政府財政直接支持的公益性醫療服務體系，僅針對符合條件的美國退伍軍人提供服務，被評價為“最好的醫療模式”［6］。目前服務人群500萬人，其中55歲以上占44%。整個醫療相關服務體系包含152家醫療中心（MC），802家社區診所（CBOCs）（55%人群注冊在CBOCs接受服務，即265萬人）、98家居家型康復醫療機構（DRRP）和133家社區生活中心（CLC）。VHA為推動基層醫療服務模式轉型，2010—2012年啟動了為期21個月的基于TLC理論的服務模式轉型。

成都市武侯區醫療資源豐富，其中公益性醫療服務體系主要由13家社區衛生服務中心及其下屬的19家社區衛生服務站組成。服務人口為武侯區轄區常住人口，約111.88萬。其中，60歲以上老年人約占11.54%，另外還有大量0～6歲兒童和孕產婦等重點人群。為推動家庭醫生簽約服務模式轉型，武侯區衛健局2017年7月—2019年5月持續開展了基于TLC的服務模式轉型。

與武侯區公益性醫療體系相比，VHA醫療體系的服務人群以中老年的退伍軍人為主，服務人群的患病比例、男性比例和老齡化比例較高。雖然VHA的服務人群和病種相對單一，但與武侯案例一樣，基層醫療機構的全科醫生（及其團隊）所面臨的老年人和慢病患者的管理，均是最主要的服務需求。VHA案例和武侯案例均進行了從以醫院為中心的服務模式，轉變為以基層醫療為核心的服務模式的轉型推動工作，并面

臨將轉型中的最佳實踐在整個醫療體系內進行傳播和固化的實施問題。

1.2 研究方法 本研究在典型案例研究的基礎上，采取與文獻復習、結構式訪談、問卷調查、專家咨詢相結合的方法。針對VHA案例，收集相關文獻，獲取其中關于轉型基本特征描述的數據與信息；針對武侯案例，訪談相關組織人員和TLC參與學員；通過專家咨詢完成兩國TLC對比維度的確認。

1.2.1 主要觀察指標 分析開展基于TLC理論的服務模式轉型的理論支持、轉型目標、活動開展結構、組織管理架構（包括醫療體系轉型組織管理架構、服務模式轉型中的TLC中的架構及師資情況），學員在基于TLC理論的服務模式轉型中的參與情況，基于TLC理論的服務模式轉型過程中的監測指標及效果以及醫療體系轉型目標完成情況。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計數資料以（±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基于TLC理論的服務模式轉型的理論支持 VHA在啟動PACT之前，已學習參考了美國以患者為中心的診療之家（PCMH）的服務理論體系。該理論體系在美國屬于美國國家保險質量調查委員會（NCQA）三級認證體系［7］和成熟的學院培訓體系，相關理論基本成熟并在美國多個州運行多年。同時美國有相應的轉型資源聯盟——PCPCC，為需要轉型的醫療體系提供輔導、培訓、信息化建設等資源支持［8］。在VHA轉型過程中，NCQA、PCPCC和IHI等組織和公司為其提供了大量咨詢服務工作。

武侯區自2013年啟動家庭醫生簽約服務模式轉型工作以來，通過承擔2013年的國家全科醫生執業方式和服務模式轉型試點、基層衛生綜合改革重點聯系點改革任務，深入研究基層醫療價值的實踐體現方式，逐步探索以家庭醫生團隊為服務主體，以簽約服務為服務方式，以質量、患者獲得感和效率提升為方向的主動化健康管理服務模式。通過國際智力支持和本地化科研試點實踐方式，逐步累積了一些標準化業務模評價指標體系。

與美國相比，在基層醫療服務模式的理論體系中，中國目前并未形成明確的以人為中心的家庭醫生簽約服務價值判斷和認證體系、相應的轉型路徑理論體系和專業的轉型實踐輔導、咨詢、培訓體系，也沒有區縣級家庭醫生簽約服務整體轉型的成功案例，轉型意識和實踐環境還較不成熟。武侯案例與中國其他大多數區縣一樣，面臨服務內涵的價值評價不明確、轉型路徑不清晰、轉型評估和引導工具不支持等前置條件不成熟的問題。

2.2 基于TLC理論的服務模式轉型的轉型目標 VHA案例以建立PACT為目標，擬通過團隊實踐方式的調整，增加患者可及性、提高健康管理的任務管理和協同服務（從而提供滿足PCMH的基層醫療服務）。其基于TLC理論的服務模式轉型目標是讓所有參與學員在團隊重塑和運行、患者可及性、健康管理任務（特別是協同）安排方面有所提升，并帶動所在機構的轉變。

武侯案例以建立可持續、可復制的家庭醫生簽約服務模式為轉型目標。該模式強調以人為中心的主動化健康管理服務（PCAC），以更高的健康管理質量、更好的患者獲得感和更高的服務效率（短期代替更低的服務成本）為價值評價方向。其家庭醫生團隊基于TLC理論的服務模式轉型目標是提升家庭醫生團隊的簽約服務能力。后期逐步明確具體的任務目標，即通過重塑家庭醫生團隊并以團隊為單位有效運行、建立團隊內質量改進文化、激活患者、開展人群管理，在團隊的日常服務實踐中落實以人為中心的PCAC內涵。

與VHA案例相比，武侯案例轉型目標任務范圍更廣，隨著對PCAC內涵認識的加深和相關評價工具研究成果的產生，其基于TLC理論的服務模式轉型目標逐步明確。

2.3 基于TLC理論的服務模式轉型的活動開展結構 中美案例中均參考了經典的TLC活動框架和組織架構，每期活動均由學習單元（LS）和實踐階段（AP）構成。LS為集中學習最佳實踐和分享改進計劃的單元，AP為學員執行自己制定的改進計劃-執行-學習-實踐（PDSA）階段，兩次LS之間即為AP階段。IHI推薦的首次LS一般用于明確組織架構和介紹最佳的實踐內容；中間的幾次LS一般用于交流和分享好的做法；最后一次LS用于總結固化最合適的本土化最佳實踐內容，并同步產生支持的政策、工具等。

VHA案例中一共開展了6期活動，在全國范圍的五大區域輪流開展。兩輪LS之間相隔3～4個月。VHA在開展正式的TLC之前，通過官方網站宣傳、印發手冊、培訓等方式，花費了6～8個月的時間在全部基層醫療服務體系內介紹PCMH模式和VHA的PACT，以及相應的轉型評估工具和目標評價指標，對轉型氛圍進行了營造，為TLC的開展進行了鋪墊。VHA的TLC活動有一套完整的行動計劃，即VA-TAMMCS行動計劃［9］（見圖1）。

武侯案例與VHA五大區域的活動規模接近。一共開展了8期活動和1次機構督導活動，兩輪LS之間相隔2～3個月。同樣在開展正式的TLC前，設計有轉型目標、能力差距分析、最佳實踐篩選等專家討論步驟，用于第1～3期的第一階段活動，根據收集到的最佳實踐的情況，該階段以質量（包括基層健康管理服務內涵和要素的執行、糖尿病質量指標及改進策略）和團隊改進能力提升為主題；第4～8期活動為第二階段，該階段依據武侯區重點科研項目產出的家庭醫生團隊簽約服務能力評估工具，將TLC主題更為明確地劃定為簽約服務內涵和發展認識、團隊重塑和運行、患者激活、人群管理、基于照護計劃的預約設計和團隊改進能力提升方面，并強調最佳實踐在社區衛生服務機構的推廣應用和全區服務規范標準化。根據武侯區實踐試點和科研進度，第三階段將會增加資源協同能力改進主題。

中美案例均圍繞TLC設置的目標，對集中LS的活動內容進行了分解，也基本參考了IHI的TLC分期功能設置建議。與VHA案例相比，武侯案例中因國內缺乏成熟的轉型資源，增加了更多在本區域試點和科研基礎上的基礎類活動主題設計，比如健康管理規范、以人為中心的價值和指標認識、團隊重塑和運行等內容，在行動計劃的邏輯連貫性上極大受到本地研發和試點成果的影響。在LS課程內容設計上，VHA案例分專題討論更多，分配時間更多，討論點更為專注；武侯案例更關注對改進計劃，即PDSA設計和執行能力的學習。

2.4 基于TLC理論的服務模式轉型的組織管理架構

2.4.1 醫療體系轉型組織管理架構 VHA在全國層面成立了跨部門的轉型管理小組，其中learning collaborative項目小組專項負責在統一的轉型框架整合其他部門資源，開展分區TLC活動（見圖2）。

武侯案例中，由武侯區衛健局成立了武侯區基層衛生綜合改革辦公室和深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室，負責2個國家級試點任務和配合區政府深化醫藥衛生體系改革工作領導小組完成日常工作，在改革方向上制定符合武侯區實際的方針、政策、措施，提出工作建議以及綜合協調指導等工作。同時成立了武侯區衛健局基層醫療服務模式轉型創新中心（以下簡稱局創新中心），專項負責改革轉型中的國際案例解析交流、支持簽約服務的信息化建設和區內試點實踐等任務。但各項目辦公室之間仍以行政合作較多，本地化實踐類的業務模型推動主要由局創新中心負責。

與VHA案例對比，武侯案例的轉型組織架構更側重于本地化的理論體系和實踐解決方案的研究試點，更側重于發現和解決接地氣的實踐問題，偏重于對真實世界實際運行和實施數據的觀察入手，更適合轉型前期的摸索階段。

2.4.2 服務模式轉型中的TLC中的架構及師資情況 VHA每個大區TLC的組織架構一致，包括專職的轉型負責人1名，其下配備區域協調員1名、教練和老師10名，數據工程師1名。教練和老師團隊由VHA國家轉型協作領導小組（NCLT）直接領導和專職聘任，人員來自VHA中具有出色領導能力和教學能力的人員。

武侯案例設立了1個轉型學習型組織，主要由局創新中心牽頭組織具體活動，并作為主要負責人。其下兼職配備轉型咨詢專家2人，師資3～5人/期。武侯案例中，后期增加數據分析師1人，教練6人。師資來源于參與試點和科研的武侯區家庭醫生團隊一線醫務人員，教練來自于創新研究骨干。

圖1 VA-TAMMCS行動計劃圖Figure 1 VA-TAMMCS framework

圖2 VHA基層醫療服務轉型項目實施小組Figure 2 VHA implementation workgroups

與VHA案例相比，武侯案例的組織結構隨著服務模式改進目標明確，在后期調整增加了數據工程師和教練2個角色，中美案例中的組織架構逐步趨同，說明在不同醫療體系開展基于TLC理論的服務模式轉型，均應設置類似的組織角色。其中教練角色應具備圖3中的職責和功能，如評估團隊對改進工具的掌握情況、保持與團隊的持續溝通幫助其獲得TLC資源等。

2.5 學員在基于TLC理論的服務模式轉型中的參與情況VHA案例中5個大區參與轉型的服務團隊共141個，團隊醫務人員共1 500人。其中250～350人（每期活動參與人數不同）參與了集中LS，占總人員（1 500人）的16.67%～23.33%。學員包括領導者（機構副主任、初級保健服務一線經理、護士長）和直接提供醫療衛生服務的人員﹝如：醫師、注冊護士、（美國）持執照臨床護士、藥師、社會工作者、行為健康工作人員﹞。武侯案例中參與轉型的包括13家社區衛生服務中心，126支家庭醫生團隊。學員包括13～26名管理者（社區衛生服務機構主任或副主任）和50～65位來自15～25個團隊的一線醫務人員（主要為核心團隊成員，包括全科醫生、醫務助理、健康促進師），占總家庭醫生團隊（126個）的11.90%～19.84%。因未做強制參學要求，受工學矛盾和主動改進工作習慣的影響，參與大部分LS的團隊在16個左右（且部分學員更換頻繁），參學率在12.7%左右。

VHA案例中的參學率均為20%左右，契合了管理學中的“二八原則”（帕累托法則），即20%的核心人員的轉變可以帶動剩余80%人員的轉變。與VHA案例相比，武侯案例參學率較低。

2.6 基于TLC理論的服務模式轉型過程中的監測指標 VHA案例的學員團隊共完成了1 574個PDSA，完成率為93%，平均每個團隊每個活動周期執行1.86個PDSA。教練對6期PDSA執行情況進行評價，評分結果見圖4，評分隨基于TLC理論的服務模式轉型的開展呈不斷上升［9］。

武侯案例的學員團隊第一階段共設置51個PDSA，完成12個，完成率為11.8%。第二階段設置65個PDSA，完成50個，完成率為77%。平均每個周期執行1.8個PDSA。武侯案例未設立PDSA的評分樣板，參考VHA評分表回顧性打分進行比較。武侯第一階段51個PDSA粗評平均得分為（1.5±0.7）分，第二階段65個PDSA平均得分為（3.2±0.5）分。武侯案例的大部分學員能清晰明確團隊PDSA階段目標（90%以上）。值得注意的是，PDSA評分的最高分為學員團隊是否將最佳實踐帶回自己的機構并進行推廣，目前自發定期開展內部基于TLC理論的服務模式轉型的社區衛生服務中心已達到9個（69.23%）。

與VHA案例相應階段的得分進行對比，武侯案例的PDSA完成率和質量評分均較低，但隨著時間延長逐步接近。分析與武侯案例中一線醫務人員對于項目管理相關的問題分析及知識技能欠缺，無法合理制定改進PDSA計劃有關，但隨著第二階段教練和數據分析師角色的加入，對于PDSA的質量改進有明顯幫助。

2.7 基于TLC理論的服務模式轉型的效果監測 武侯案例采用與VHA案例相同的問卷進行調查，武侯案例的問卷回收率為75%（49/65），VHA案例的問卷回收率為57%（723/1 268）。

2.7.1 TLC理論對轉型實踐的幫助 91%的VHA案例學員認為有必要進行轉型，86%的學員認為TLC對轉型是有用的，93%的學員認為TLC對機構改變策略是有用的；分別有93%、92%和93%的學員認為TLC理論為其提供了分享的機會、有用的知識和對學員崗位發展有幫助［9］。

77%（40/52）的武侯案例學員認為使用TLC理論是有必要的，TLC對機構改變策略是有用的，可以提供與其他團隊學習的分享的機會，也提供了與其他團隊協作的機會。大部分學員更傾向于基于TLC理論對武侯區服務模式轉型是有必要的。80%以上的學員認為TLC理論對于服務模式轉型是有用的，且認同自己已經能提出有關轉型工作的疑問并參與到轉型工作中去。

2.7.2 TLC的資源利用度 82%的VHA案例學員認為TLC提供的資源與工具是有用的，79%的學員認為TLC中的資源與工具對其回到原機構與團隊其他成員進行分享是有用的。資源有用性排名前3的為TLC前期氛圍營造（97%）、轉型協作協調員（97%）和教練（95%）［9］。

超過65%的武侯案例學員認同TLC帶來的資源，資源有用性排名前3的為轉型改變包（86%）、TLC的組織者（84%）、TLC數據分析者（82%）。

2.7.3 基于TLC理論的服務模式轉型的影響因素 VHA案例學員認為成功實施基于TLC理論的PACT排位前3的因素為：制定清晰且團隊成員共同認可的目標（88%）、團隊每日目標完成進度報告（83%）、團隊中選擇合適的人參與合適的崗位（82%）和迅速推廣PACT到其他團隊中（82%）［9］。

圖3 教練職責Figure 3 Duty of coaches

圖4 VHA的六輪PDSA得分Figure 4 Scores of six PDSAs in VHA

武侯案例學員認為排位前3的因素為中心主任的支持（94%）、聯系和運用所學技能的機會（90%）與個人能力及團隊管理能力提升（90%）。排位靠后是患者支持（73%）和工作改進獲得的榮譽和表彰（76%）。

總體來看，VHA的成功轉型案例離不開基于TLC理論的指導，基于TLC理論開展的服務模式轉型為實現PACT提供了工具、資源支持。武侯案例學員對于TLC理論的利用度和認可度也較好。

2.8 醫療體系轉型目標完成情況 中美案例在基于TLC理論的服務模式轉型過程中均未采用傳統培訓或其他能力提升方式，結合學員調查表，可以判定TLC活動對轉型目標完成有幫助。

VHA案例有比較明確的轉型目標設置指標，團隊完成率見圖5，其中改善團隊內部溝通（93%）和開展線上服務（90%）改進完成度最高，改進與專家的協同（58%）和改進與患者的溝通（78%）完成度較低。

武侯案例中未持續跟蹤學員團隊單獨的服務數據，因轉型切入點為糖尿病患者的健康管理，故以全區采用PCAC模式管理的糖尿病患者前后數據作為參考。武侯案例的健康管理質量提升中，全部糖尿病簽約患者（5 625例）2017年6月后首次健康體檢結果（簡稱首次）與2019年1月前最后1次體檢結果（簡稱末次）進行比較，結果顯示，糖尿病簽約患者首次與末次收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖、總膽固醇（TC）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；糖尿病簽約患者末次血壓達標率、糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率高于首次，HbA1c、LDL-C低于首次，差異有統計學意義（P＞0.05，見表1）。

將2018年底武侯案例的數據與國內外糖尿病患者血壓、血糖、血脂控制情況進行橫向對比，可以看出武侯案例在對糖尿病患者血壓、血糖、血脂的綜合管理效果明顯高于國內外其他家庭醫生糖尿病患者管理效果案例（見表2）。同時也遠高于2010年全國3B研究案例（樣本量25 817例）的綜合控制率 5.6%［10］。

簽約糖尿病患者的獲得感和行為變化上，主要選擇預約到診率（通過醫生主動發起預約并按時到診）和固定簽約醫生就診率（固定到簽約醫生處就診）指標進行觀察，上述指標分別從2017年底的1.19%（3 012/252 987）、49.33%（117 205/252 987）， 提 高 到2018年 底 的11.30%（47 701/422 162）、55.65%（234 913/422 162）。一定程度上反映了簽約患者對家庭醫生團隊的信任度、黏附程度和利用度的提高，還需進一步進行統計分析。

工作效率上，主要選擇（全科醫學類）家庭醫生團隊按照PCAC模式管理的簽約人群量進行對比。全區數據從2017年底的362人，提高到2018年底的1 162人，還需進一步進行統計分析。

中美案例均按照自身醫療體系希望改進的方向設置了轉型目標，不具有可比性，但均在目標上有所提升。結合其他醫療體系應用TLC的案例，說明不同醫療體系不同的發展轉型目標，均可通過TLC這種方式，快速規模化地完成自下而上的改革。

圖5 PACT 3類指標完成情況匯總Figure 5 Summary of coach assessment score at end of PACT collaborative by pillar and aims

表1 糖尿病簽約患者管理前后體檢指標比較（n=5 625）Table 1 Comparison of physical examination indexes of diabetic patients before and after the management

3 討論

3.1 轉型或改革過程中的快速擴散工具認識 武侯案例訪談中了解到，轉型至少要解決一線人員和管理人員：為什么要變？哪個方面要變？誰在這方面做得更好？學了以后怎么實踐？怎么評價嘗試的改變是一種提升？等5個核心問題，需要匹配系統的轉型解決方案。中美案例均采用了TLC理論幫助轉型，雖然在基于TLC理論的服務模式轉型中投入的資源力度和專業程度不同，但在組織架構上相同，證明系統化、專業化的組織執行方式是基于TLC理論的服務模式轉型成功的必備條件。三方五家報告中也建議中國要采用基于TLC理論的轉型推廣方式作為推動醫療衛生改革中的四項實施措施之一，以此“作為在一線實施、保持和擴大改革的基石”［1］。但TLC理論和相應的組織方法對大部分一線人員和管理者來說過于陌生。TLC中的PDSA前身是國內管理屆更為熟悉的PDCA循環（又稱戴明環）或品管圈改進方法，但PDSA歸屬于科研方法［15］，該方法的使用過程更科學。國內醫療體系的轉型需要培養更多熟悉該理論和方法的組織者。

表2 國內外家庭醫生服務對糖尿病患者綜合控制研究結果比較Table 2 Comparison of the comprehensive control results of diabetes patients through family doctor services at home and abroad

3.2 基于TLC理論的服務模式轉型的組織管理特點 與傳統理論培訓相比，TLC最重要的差異點：一是系統化，基于真實工作環境的系統化設計，將改進意愿、知識和技能、實踐改進方法統一起來，為真正的工作服務，是工業化管理思路在醫療服務體系中的有效應用。同時其為改進提供包括信息化工具、績效考核指標調整在內的支持和保障，且部門聯動是系統化的一個重要標識。二是專業化，在啟動TLC之前，應至少準備好轉型愿景和明確需要改進的領域、可測量的目標以及使最佳實踐變成更具操作性的解決方案。從武侯案例可以看出，受更明確的評估工具、績效指標的影響，第二階段學員PDSA設置的目標更精確。與系統化和專業化相匹配的，就是參與基于TLC理論的服務模式的新型輔導型教練的培養問題。教練需要掌握家庭醫生簽約服務轉型路徑、解決方案、評估轉型的指標體系、問題分析的方法學工具以及咨詢技巧，才能有效輔導學員團隊做出符合轉型路徑的PDSA計劃。

3.3 基于TLC理論的服務模式轉型的實施方式 實施過程中要充分考慮實踐階段輔導教練人力資源與行動反饋周期的平衡問題。TLC理論執行的長短受目標大小的影響，而實踐階段PDSA長短受兩輪LS間隔影響。越復雜的計劃，PDSA周期越長。武侯案例第一階段PDSA周期基本為2～3個月1個，即1個AP階段只開展1個PDSA，其反饋修正機制明顯滯后，第二階段團隊自發形成了2～4周與教練反饋討論的機制。而VHA案例中PDSA平均2周開展1個，總結2～4周的PDSA開展周期比較適宜。

3.4 學員對TLC理論的應用情況 中美案例的學員調查數據說明，合理的組織和應用TLC理論，對于基層醫療服務模式的轉型有著明確的促進作用。基于TLC理論的服務模式轉型的學員均能從活動中受益，在意識和服務績效上均有所體現。學員均能在TLC理論的學習應用中掌握和理解問題解決的方法，從而幫助完成轉型。

3.5 TLC理論在中國的實施障礙 根據經典的魚骨圖“人機料法環”作業法進行分析［16］，沒有統一的轉型路徑、系統的輔導資源、平臺、解決方案和專業化人力資源問題，是實施主體開展TLC最大的阻礙。轉型目標的統一應該作為基于TLC理論的服務模式轉型啟動的前置條件（建議各區縣基層醫療轉型均參考三方五家報告的以人為中心的整合式健康管理模式進行本地化設置）。在沒有完整的理論和產品體系之前，可以考慮由下而上啟動對轉型問題解決方案的探索。區縣級管理層需要配套一種較為明確的引導和評估監測的體系，幫助其隨時糾正轉型路線。

綜上所述，要解決基層醫療服務向著以人為中心的團隊化、主動化服務模式轉型，就要解決新的服務模式帶來的實踐重塑擴散問題。本研究從轉型擴散的組織方式入手，深度剖析了工業化管理工具對醫療體系管理層在推動轉型過程中的借鑒意義，并分析了核心的實踐條件，為中國區縣級家庭醫生簽約服務的快速轉變引入了一個可行的工具。

作者貢獻：黃艷麗負責文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；曹裴婭、朱星月進行數據收集與整理；黃艷麗、羅曉露負責結果分析與解釋，撰寫論文，進行論文修訂。

本文無利益沖突。