腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者腎功能及并發癥的影響研究

田園，劉映紅

(1.中南大學湘雅二醫院腎內科，湖南 長沙 410011；2.海南醫學院第二附屬醫院腎病內科，海南 海口 570311)

尿毒癥也稱為終末期腎衰竭。患者由于毒性代謝產物在體內大量潴留而呈現消化道、心、肺、神經、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身中毒癥狀，腎小球濾過率(GFR)<15 mL/min。大多數尿毒癥患者機體存在微炎癥狀態，已有研究[1-2]證實微炎癥反應和尿毒癥的發生進展、并發癥有緊密聯系，也是導致患者死亡的重要因素。透析療法是目前治療尿毒癥的有效手段，其中腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和血液透析(hemodialysis，HD)是比較常用的透析方法，二者臨床療效各異，其優劣性尚需大量研究多角度比較[3]。本研究旨在從腎功能、機體微炎癥狀態和并發癥3個方面比較PD和HD的差異，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月至2018年12月中南大學湘雅二醫院腎內科接受透析治療的96例尿毒癥患者。采用數表法將所有患者隨機分為PD組(n=48)和HD組(n=48)。PD組中，男性29例，女性19例；年齡35～73歲，平均(51.29±8.34)歲；體質指數(BMI)21.76～26.58 kg/m2，平均(24.15±2.03)kg/m2；原發疾病類型：慢性腎小球腎炎27例，間質性腎炎和梗阻性腎病均為8例，其他5例。HD組中，男性29例，女性19例；年齡35～73歲，平均(51.29±8.34)歲；BMI 21.80～26.57 kg/m2，平均(24.10±2.07)kg/m2；原發病包括慢性腎小球腎炎29例，間質性腎炎8例，梗阻性腎病7例，其他4例。兩組尿毒癥患者的上述資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)均符合美國國家腎臟基金會制定的《腎臟病預后質量指南》[4]中“慢性腎臟病”診斷標準和第5期分期標準；(2)患者年齡<80歲，具備基本的溝通交流能力，依從性良好；(3)具備透析療法的適應癥；(4)患者和家屬簽署研究知情同意書。排除標準：(1)入組前3個月內合并慢性感染、激素使用史、急性心血管史或接受過腹部手術者；(2)合并肺結核、惡性腫瘤、糖尿病、風濕免疫性疾病、肝硬化等疾病者；(3)合并PD或HD禁忌癥者；(4)妊娠、哺乳期婦女。本研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后均積極控制血壓、血糖、營養支持和糾正電解質、酸堿平衡紊亂，給予活性維生素D、鈣離子拮抗劑、鐵劑、促紅細胞生成素和葉酸等基礎治療，均由同組腎內科護士給予專科護理等。PD組患者采用乳酸鹽透析液(北京雙鶴藥業股份有限公司)治療，交換透析液8 L/d，4次/d，透析3個月。HD組患者采用1.5碳酸氫鹽透析液進行置換，采用低分子肝素鈉抗凝，血流量200～280 mL/min，3次/周，4 h/次，透析3個月。

1.3 觀察指標

兩組患者均于透析前后抽取空腹肘靜脈血10 mL，常規2 000 r/min，離心15 min，離心半徑8 cm，提取血清樣本后置于-80℃冰箱冷存，以備檢測。采用日立公司生產的7600-210型全自動生化分析儀檢測血清肌酐(SCr)、尿素(BUN)水平，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和降鈣素原(PCT)水平，試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者透析前后腎功能SCr、BUN水平比較

透析3個月后，兩組患者血SCr、BUN水平均較透析前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較透析后血SCr、BUN水平，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PD組和HD組透析前后腎功能SCr、BUN水平比較

*P<0.05，與透析前組內比較。

2.2 兩組患者透析前后微炎癥狀態比較

透析治療3個月后，血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT水平與透析前比較均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)；透析后組間比較，PD組hs-CRP水平明顯低于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 PD組和HD組患者透析前后微炎癥狀態指標比較

*P<0.05，與透析前組內比較。

2.3 兩組患者透析相關并發癥發生率比較

兩組患者透析并發癥主要為感染、高血壓、心率失常、低蛋白血癥和充血性心衰。組間比較，PD組的感染發生率、低蛋白血癥發生率高于HD組，高血壓、心律失常和充血性心衰發生率明顯低于HD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PD組和HD組透析相關并發癥率比較[n(%)]

3 討論

尿毒癥是各種腎臟病發展至終末期時出現腎功能不可逆的衰退性疾病，其病理、生理機制十分復雜。已有研究[5-6]提出了“腎小球高濾過學說”、“腎小球高代謝學說”、“矯枉失衡學說”和“尿毒癥毒素學說”等觀點。尿毒癥在世界范圍內發病率約為1/10萬，不同國家或地區、種族發病率存在差異，我國自從1999年開展ESRD規范登記以來，發病率整體呈增長趨勢，且我國人口總量龐大，尿毒癥的患病基數亦十分龐大，造成嚴重的社會與家庭負擔[7]。腎臟替代是傳統治療尿毒癥的有效療法，但受器官來源稀缺、手術適應證范圍小、費用昂貴、治療風險較高等因素，不宜成為臨床的首選[8]。而隨著透析技術和設備的不斷完善、醫保大力支持，以PD和HD為典型的透析療法受到臨床的青睞，對延長生存時間、改善預后具有積極作用[9-10]。

微炎癥狀態是炎癥物質所致的血管內發炎，患者雖無全身或局部顯性臨床感染征象，但機體存在持續的、低水平的炎癥狀態[11]。隨著尿毒癥及相關領域的不斷深入研究，尿毒癥患者機體出現微炎癥狀態受到高度重視，表現為內毒素、TNF-α、IL-6等炎性因子釋放增多，其誘發因素可能和腎臟清除炎癥因子能力下降、免疫功能障礙等有關[12]。微炎癥反應會加劇尿毒癥患者營養不良、鈣磷代謝紊亂并引起機體炎癥性損傷，細胞外基質在腎臟沉積易導致腎臟纖維化病理改變，也是腎臟結構和功能衰退的重要原因[13]。同時，微炎癥狀態也是尿毒癥患者發生感染、動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的獨立危險因素，而接受維持性透析治療的尿毒癥患者主要死因是心腦血管疾病。因此，有效控制微炎癥狀態、保護殘余腎功能對降低尿毒癥患者死亡風險、緩解病情尤為重要[14-15]。

血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT是一組反映機體炎癥反應客觀敏感性的指標，本研究顯示PD組和HD組透析治療3個月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α和PCT水平均有明顯下降，且PD組hs-CRP水平顯著低于HD組。這說明兩種透析方式均能控制尿毒癥患者機體微炎癥狀態，但PD組的抑制炎癥作用優于HD。分析原因可能是：(1)HD采用體外循環模式，治療過程中血液暴露，且和透析膜、透析管路具有不相容性，會增加炎性因子釋放；(2)HD受血液透析器孔徑限制，對hs-CRP、IL-6、TNF-α等大分子炎性因子清除能力較差；(3)HD治療中經動靜脈內瘺穿刺、中心靜脈置管等操作，可能使微量細菌經過此血管通路侵入機體，加劇微炎癥反應[16]。本研究顯示，兩組透析后SCr、BUN水平均較透析前有明顯下降，兩組間比較無明顯差異，和楊楓等[17]研究結論相吻合，提示PD和HD兩種透析模式均能有效保護殘余腎功能，且二者效果接近。

尿毒癥維持性血液透析愈發重視并發癥的防治，近些年透析療法的安全性得到一定提高[18]。本研究顯示，PD組感染、低蛋白血癥發生率分別為16.67%、20.83%，明顯高于HD組4.17%、4.17%；而高血壓、心律失常和充血性心衰發生率分別為10.42%、6.25%、12.50%，均顯著低于HD組29.17%、22.92%、35.42%，和文獻[19-20]報道結論相似，說明PD和HD兩種透析模式并發癥方面各有優劣。本研究也存在些許不足，比如研究納入樣本量偏少、未探討PD和HD透析模式對尿毒癥患者中遠期預后狀況及生存質量的影響，后續研究中需進一步探討。

綜上，PD和HD均是治療尿毒癥的有效透析模式，保護殘余腎功能效果較好，并發癥方面各有優勢和不足，但PD模式對改善機體微炎癥狀態效果優于HD。