糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護行為的相關性

許琍文，張力，熊鶯，許芮嘉，王莉，付阿丹

據國際糖尿病聯盟統計，截至2017年底，全世界已診斷為糖尿病的病人約為4.25億，且仍在持續增長［1］。糖尿病足是糖尿病病人最容易發生、最嚴重的慢性并發癥之一。相關研究顯示，糖尿病病人糖尿病足損傷的發生率約為15%，5年病死率超過40%［1-2］。糖尿病足高危病人是預防糖尿病足發生的重點人群。以往的研究表明，糖尿病病人良好的自我護理行為可以有效預防糖尿病足的發生［3］。然而，盡管糖尿病病人的自我護理需求不盡相同，但糖尿病病人的自我護理行為能力水平普遍不高，且糖尿病病人對于糖尿病知識和技能的掌握不足、對自身健康狀況的判斷偏差是導致病人自我護理行為不足的主要影響因素之一［4］。疾病不確定感是指個體缺乏判斷與疾病相關事務的能力，是伴隨疾病的臨床癥狀、診斷、治療效果及預后而產生的對疾病的一種認知狀態［5］。糖尿病病人足部癥狀的表現常呈隱匿性發展，不易被病人察覺［1］。糖尿病足高危病人可能因為自身疾病相關知識及判斷與疾病相關事務能力的缺乏而產生疾病不確定感［6］。臨床研究表明，糖尿病等慢性病病人普遍存在不同程度的疾病不確定感［6-9］。Mishel等［5］指出，病人的疾病不確定感影響著病人對疾病的應對方式。一些研究者進一步發現，病人的疾病不確定感與其自我護理行為相關［7-8］。但目前，探討二者關系的研究較少，且罕有研究將研究對象聚焦于糖尿病足高危病人——這一糖尿病足發生的重點人群。本研究的目的是探討糖尿病足高危病人的疾病不確定感與足部自護行為的相關性，以期為制定提高糖尿病足高危病人足部自護行為的干預措施提供證據。

1 資料與方法

1.1調查對象本研究為橫斷面研究，采取便利抽樣的方法，對2017年1—12月來華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院就診的糖尿病高危足門診或住院病人191例進行問卷調查。納入標準：①年齡≥18歲；②按照WHO糖尿病診斷標準（1999年）明確診斷為II型糖尿?。?0］；③根據美國糖尿病學會（ADA）推薦的糖尿病高危足危險因素，存在1項及1項以上異常者［11］；④日常生活能力評定改良Barthel指數得分＞60分，生活基本自理［12］；⑤意識清楚，能配合研究；⑥知情同意參加本研究的病人。排除標準：患有精神疾病、惡性腫瘤、嚴重的糖尿病并發癥如心、腎功能衰竭、嚴重的器官病變的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。本研究樣本量按調查項目最大條目數的5～10倍確定，本研究中Mishel疾病不確定感量表條目數最多，共25個條目，樣本量為125～250例。本研究實際發放問卷191份，回收有效問卷183份，問卷有效回收率為95.81%。

1.2方法

1.2.1測量工具 本研究的測量工具包括3種，分別為一般資料調查表、Mishel疾病不確定感量表和諾丁漢足部護理評估量表。

（1）一般資料調查表。由研究者自行設計，包括的內容有：糖尿病足高危病人的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭收入、病程、足潰瘍史、截肢/趾史等。

（2）Mishel疾病不確定感量表：該量表由Mishel、Braden［5］編制，許淑蓮、黃秀梨［13］將其翻譯并修訂，用于測量癌癥、心臟病及各類慢性病病人的疾病不確定感水平。共包括不明確性（15個條目）和復雜性（10個條目）2個維度25個條目，每個條目采用Likert 5級（1～5分）評分法，總分范圍為25～125分，得分越高表示病人的疾病不確定感程度越高。本研究預實驗測得該量表的Cronbach’s α系數為0.814。

（3）諾丁漢足部護理評估量表：該量表由Lincoln等［14］編制，李靜、邢秋玲［15］將量表翻譯、修訂，用于評定糖尿病病人的足部自我護理行為。包括足部檢查、清潔、鞋襪選擇和求醫行為等方面的內容。量表包括24個條目，每個條目采用Likert 4級（0～3分）評分，總分范圍為0～72分，當得分≤45分時，提示病人足部護理行為水平較低。本研究預實驗測得該量表的Cronbach’s α系數為0.825。

1.2.2研究方法 調查前，根據納入與排除標準選擇研究對象，由研究員向研究對象說明研究的目的、意義及注意事項，并請其簽署知情同意書。問卷由病人當場獨立填寫，填好后由研究員回收并檢查問卷的完成情況，對于遺漏、不明之處請病人及時填補、更正。

1.3統計學方法所有數據采用Excel和SPSS 20.0軟件進行錄入及分析。一般資料、疾病不確定感得分、足部自護行為得分做統計描述，計量資料采用±s進行描述，計數資料采用例數、百分比描述；連續變量進行單樣本K-S檢驗，檢驗其正態分布性，符合正態分布者，組間均數比較采用成組t檢驗或方差分析；不符合正態分布者，組間比較采用秩和檢驗；采用Pearson相關和多元線性回歸分析糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護行為的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同特征糖尿病足高危病人的足部自護行為得分情況糖尿病足高危病人足部自護行為總分為（46.85±8.71）分，有76例（41.53%）的病人足部自護行為得分≤45分。不同受教育程度、病程，曾經是否發生過足潰瘍、發生過截肢/趾的病人，足部自護行為得分差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2糖尿病足高危病人疾病不確定感得分情況糖尿病足高危病人疾病不確定感總分為（78.82±6.42）分，條目得分為（3.15±0.26）分。其中不明確性維度總分為（46.11±4.31）分，條目得分為（3.07±0.29）分，復雜性維度總分為（32.71±3.53）分，條目得分為（3.27±0.35）分。

2.3糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護行為的相關性Pearson相關分析結果顯示，糖尿病足高危病人的疾病不確定感與足部自護行為得分呈顯著負相關，見表2。

表1 不同特征糖尿病足高危病人的足部自護行為得分情況（n=183）

表2 糖尿病足高危病人183例疾病不確定感與足部自護行為的相關性分析

以糖尿病足高危病人足部自護行為得分為因變量，以疾病不確定感得分為自變量進行多元線性回歸分析，結果仍表明病人疾病不確定感水平越高，其足部自護行為表現得分越低，見表3。

表3 糖尿病足高危病人183例疾病不確定感與足部自護行為的多元線性回歸分析

3 討論

3.1糖尿病足高危病人的足部自護行為水平有待提高本研究結果顯示，糖尿病足高危病人足部自護行為能力得分為（46.85±8.71）分，其中41.53%的病人足部自護行為能力水平較低（≤45分），與李靜等［16-17］的研究結果相似，均提示糖尿病足高危病人的足部自護行為水平有待提高，分析原因可能與糖尿病足高危病人自我護理知識不足，而足部癥狀常呈隱匿性發展，不易被病人察覺有關［1］。本研究結果還顯示，受教育程度高、病程長、曾發生過足潰瘍和截肢/趾的病人足部自護行為水平更高，與以往的研究結果相似［16，18］。既往研究表明，病人疾病相關知識的缺乏是影響糖尿病足病人足部自護行為水平和預后的重要因素［19-20］，受教育程度高的病人和病程較長的病人可能因為其具有更好的學習能力和更多的學習疾病相關知識的時間而掌握了更多的糖尿病足足部自護的知識，因此具備更高的足部自護行為水平；有糖尿病足潰瘍史和截肢史的病人足部自護行為水平更高，可能與其患病經歷和對再次潰瘍和截肢的恐懼有關［16］。以上提示臨床醫護人員應加強對文化程度較低、病程較短的糖尿病足高危病人足部自護行為水平的關注，采取適當的干預措施提高病人對于疾病知識的認知，使其主動參與到糖尿病足的護理管理當中。

3.2糖尿病足高危病人對于其疾病的知識、治療和預后存在不確定感本研究結果顯示，糖尿病足高危病人疾病不確定感程度為中等［總分（78.82±6.42）分，范圍為25～125分］，該研究結果與糖尿病等其他慢性病病人的疾病不確定感的研究結果相似［7-9］。分析原因可能與糖尿病足高危病人年齡普遍較高，文化程度不高，對疾病知識、治療和預后的認識理解不足，或醫護人員沒有充分采取讓病人容易理解的方式進行健康教育有關［4］。慢性病病人在患病后所產生的疾病不確定感會對其日常生活產生重要影響。由于糖尿病為終身性的疾病，其疾病的轉歸有賴于病人對自身的健康管理行為，糖尿病足高危病人對疾病認知的不足以及對其接受的治療、診斷、身體的預后、癥狀產生的不確定感可能引起病人恐懼、壓抑、失控感等不良情緒，降低生活質量［21］。因此臨床醫護人員應正確評估糖尿病足高危病人的疾病不確定感狀況，采用針對性的護理干預降低其疾病不確定感。

3.3糖尿病足高危病人疾病不確定感與足部自護行為水平呈顯著負相關本研究顯示，糖尿病足高危病人的不確定感越高，其足部自護行為水平越低（r=-0.472，P＜0.001；β=-0.472，P＜0.001），與以往研究結果相似［7-8］。分析原因可能是，病人對其自身疾病不確定感的認知和判斷影響著病人的應對方式，當病人能夠對自身的癥狀、治療等作出明確的判斷時，病人可以主動地采取對自身有利的應對措施［5，21］。從本研究結果來看，糖尿病足高危病人尚存在中等程度的疾病的不確定感，對疾病相關知識和技能的掌握仍有不足，可能是導致病人自我護理行為水平較低的原因之一。這提示臨床醫護工作者應積極關注病人的疾病不確定感，對病人進行疾病癥狀、治療、預后、診斷和自我護理等方面的知識和技能宣教時，應考慮到病人的病程、病情、文化水平等方面，為病人制定合理的教育方案，并注意從病人處得到反饋以保證病人掌握足夠的知識與技能，激發病人的適應能力，提高自我護理行為水平。

3.4本研究的不足之處本研究僅在一家醫院進行調查研究，尚不能代表更廣泛糖尿病足高危病人的疾病不確定感和自我護理行為水平，后續研究應進行更大范圍的抽樣調查，提高結果的代表性。此外，本研究采用橫斷面研究設計，尚不足以對糖尿病足高危病人的疾病不確定感和自我護理行為的因果關系進行判斷，后續研究可在此研究的基礎上進行隨機對照實驗等干預性研究，進一步判斷二者關系，為臨床改善糖尿病足高危病人的自我護理行為提供可靠依據。