腹部注射定位輪換圖在低分子肝素皮下注射中的應用

匡霞，葉顯元，胡迪

低分子肝素是一種新型抑制血栓形成的抗凝藥物，具有分子量小、生物利用度高、不需連續監測凝血指標等優點［1］，已廣泛用于預防靜脈血栓栓塞性疾病、治療不穩定性心絞痛及非Q波心肌梗死等。腹部因皮下組織豐富，注射范圍相對較大，常作為低分子肝素皮下注射的首選部位［2］。作為抗凝藥，注射部位皮下出血仍是其主要副作用，嚴重影響了病人的舒適度及滿意度。近年來，國內外眾多研究［3-5］已證實規律輪換注射部位，可使低分子肝素注射部位皮下出血的發生率有效降低，但在臨床觀察中發現，因缺乏有效的方法，注射部位重復的現象仍時有發生，增加了注射部位皮下出血。因此，本研究設計了低分子肝素腹部注射定位輪換圖，應用于低分子肝素治療的病人。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年9月至2017年3月在皖南醫學院弋磯山醫院接受低分子肝素治療病人52例。納入標準：①醫囑采用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，連續使用≥3 d；②用藥前血小板計數、部分凝血酶原時間無明顯異常；③病人知情同意。排除標準：①腹部皮膚有破損、瘢痕或紅腫硬結者；②同時進行胰島素筆腹部皮下注射者；③嚴重肝腎功能不全者。采用隨機數字表法將病人分為觀察組和對照組各26例，其中觀察組累計皮下注射294次，對照組累計皮下注射292次。兩組病人在性別、年齡、疾病診斷、凝血酶原時間等方面比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 接受低分子肝素治療52例一般情況分組比較

1.2方法本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2.1注射方法 兩組病人均使用低分子肝素預裝藥液（賽諾菲—北京制藥有限公司生產的依諾肝素鈉注射液，即克賽，批號5SH85），每支4 000 Axa IU，皮下注射，每12小時1次，使用劑量、用法相同。采用相同皮下注射標準進行腹壁皮下注射。一次性預灌封注射器自帶0.1 mL空氣，注射前無需排氣，將針頭朝下，把空氣彈至藥液上方。注射時，消毒皮膚，護士左手食、中、拇指指腹捏起穿刺點周圍5～6 cm皮膚，呈一皮褶，皮褶高度＞1 cm，右手以持筆方式持針，在皮褶頂部垂直進針，針頭全部扎入皮褶內，推注藥液時間10 s，停留10 s后，快速拔針。注射后用棉簽垂直輕壓穿刺點，按壓時間＞5 min，避免搓揉，禁忌熱敷。

1.2.2注射部位輪換方法 觀察組采用腹部注射定位輪換圖進行輪換部位注射。輪換圖以肚臍為中心，注射區域為避開臍周2 cm，距臍上下5 cm，左右10 cm區域（見圖1），兩次注射點間隔2 cm以上。將輪換圖上的注射點編號，臍部以左注射點編號為1A～7A，臍部以右注射點參照對側，編號為1P～7P，A表示每天08∶00注射點，P表示每天20∶00注射點，數字1～7對應周一至周日，如周二08∶00注射點為2A、20∶00注射點為2P。輪換圖以A4紙打印，注射前將輪換圖上臍部正向對準病人的臍孔，注射時選擇相應的編號點進行標記，按順序進行消毒注射。注射后將輪換圖夾于病人床尾健康教育資料夾上，每次注射前參照，注射后打勾，交代病人勿遺失、弄臟或潮濕等注意事項，1人1用，用后棄去。對照組不使用輪換圖，隨機輪換注射部位。

圖1 低分子肝素腹部注射定位輪換圖

1.3觀察指標每次皮下注射后第2天，觀察注射部位皮下出血情況。腹壁出現大小不等的皮下瘀斑點，顏色紅潤或青紫，壓之不褪色即判斷為皮下出血，測量瘀斑點長和寬，計算面積［6］。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計分析。觀測資料主要為分類資料，采用例數或百分比表示，一般計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究中兩組病人共皮下注射586例次。結果顯示，觀察組注射部位皮下出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），皮下出血面積兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

低分子肝素是一種抗血栓形成藥，它將標準肝素的抗血栓和抗凝活性分開。主要特點是相對于抗凝血因子Ⅱa即抗凝血酶活性，其抗Ⅹa活性更高，可使病人凝血功能下降。進行皮下注射易發生注射部位皮下出血，導致局部疼痛，給病人造成身心不適［7］。研究指出，局部出血、瘀斑硬結會嚴重影響藥液的吸收利用，且不利于下一次注射部位的選擇［8］，且局部瘀斑的形成會破壞病人的形象，降低病人對醫護人員的信任及用藥依從性［9-10］。而心肌梗死或不穩定性心絞痛等病人需要多次注射低分子肝素以輔助抗凝，采取合理、有效的積極措施降低局部不良反應的發生率，對于該類病人非常重要。有循證研究表明，選擇腹部區域，規律輪換注射部位，注射時提捏皮膚，垂直進針，緩慢推注藥液10 s，停留10 s拔針，輕壓3～5 min等新的抗凝劑皮下注射操作標準，相比傳統的皮下注射方法，能有效降低皮下出血的發生，而皮下注射部位的選擇和正確規律的輪換是其中一個重要環節［11］。

表2 兩組病人按不同方法腹壁皮下注射低分子肝素后皮下出血情況比較/次（%）

3.1使用低分子肝素腹部注射定位輪換圖的必要性臍周皮下毛細血管少、不受運動影響，且皮下脂肪較厚，局部易提捏形成皺褶，毛細血管不易破壞，有利于藥液的吸收［12］。但若隨意選擇注射部位進行注射，會導致注射點過于密集或重復，使皮下出血、硬結等發生率增高。在臨床實際工作中，由于護理人員實行輪班制，無法做到專人注射，而每班對每位病人的每個注射部位進行交班也很難做到，輪換部位的選擇主要依靠護士辨別病人腹部的注射針眼或病人提供的注射點信息，但低分子肝素預裝藥液針頭很細，損傷小，注射進針點很快無痕跡，且病人對每次注射部位也常常記不清，重復進針點注射的現象不可避免。因此，需設計一種簡單易行的定位方法來保證有規律的輪換注射部位，以減少局部組織損傷紅腫、出血或硬結的發生。

3.2使用低分子肝素腹部注射定位輪換圖的優越性本研究表明，使用腹部注射定位輪換圖與隨機更換注射部位相比，可有效降低注射局部皮下出血的發生率，差異有統計學意義（P＜0.05）。使用腹部注射定位輪換圖，可使注射點定位準確，保證每個注射點之間的間距＞2 cm，并有效避開了臍周及腹部正中線不適合注射的部位，操作簡單、科學、規范。注射時，每天08∶00注射點為腹部左側、當天為周幾就選擇相應數字A區，20∶00為腹部右側、當天為周幾就選擇相應數字P區，不需要標記注射日期和時間，護士注射時只需按照周幾和時間在輪換圖上找到相應的注射點即可，有效減少了護士的工作量，提高了工作效率。本研究組病人注射療程均＞3 d，腹部注射定位輪換圖每側7個注射點，采取晝夜左右交替，可避免每次注射時與上一次注射點距離過近，并保證病人在1周內注射點不重復。本研究中，兩組病人皮下出血面積差異無統計學意義（P＞0.05），主要原因可能是一旦發生出血，出血面積主要與病人凝血功能有關，而兩組病人凝血酶原時間差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組凝血功能差別不大，所以腹部注射定位輪換圖對病人出血面積影響不明顯。

3.3床邊備定位輪換圖便于核對為防止護士對輪換圖中各點記憶不清或遺忘，床邊備輪換圖可使護士注射時參照，這樣注射順序準確無誤。注射前查看輪換圖，注射后打勾，表示該注射區已使用過，能有效避免某個注射區被重復注射。

3.4小結低分子肝素皮下注射部位的輪換是影響局部皮下出血的因素之一。使用腹部注射定位輪換圖可使注射部位輪換規律，有效避免注射部位重復，降低皮下出血的發生率，減輕病人痛苦，并使護士操作更規范、簡便，提高了工作效率，且制作材質簡單，值得臨床推廣應用。