急性腎損傷連續性腎臟替代治療后腎功能恢復的影響因素

苗林，吳翔，吳竹斌，張金琴，沈光貴，黃曉旭

2皖南醫學院弋磯山醫院，a重癥醫學中心，b胃腸外科，安徽 蕪湖 241000

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是由多種病因引起的腎功能短時間內快速下降而出現的臨床綜合征，表現為氮質血癥、水和電解質代謝紊亂，伴有少尿或無尿及全身多系統癥狀［1］。是臨床常見的危重癥，病死率高。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠緩慢、持續、穩定地清除水和溶質，對血流動力學影響較小，近年來已廣泛應用于治療AKI。查詢國內資料，對AKI尚無統一的發病率報道，國外報道AKI在大型綜合性醫院的發病率約3%～10%，在重癥監護室（ICU）的發病率約30%～60%，病死率約30%～80%，嚴重影響病人預后［2-3］。因此，分析AKI的病因及CRRT治療后腎功能恢復的影響因素，對早期診斷、防治AKI并改善預后，提高治愈率，有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析研究方法，選取皖南醫學院第二附屬醫院重癥醫學科2013年1月至2017年12月收治的行CRRT治療的AKI病人為研究對象，所有研究對象均符合2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出的AKI分期診斷標準。從病歷中收集病人生理和臨床指標資料。按納入標準共選取到50例，依據腎功能是否恢復分為兩組，其中腎功能恢復組22例，腎功能未恢復組28例。

1.2病例納入與排除標準納入標準：（1）符合AKI診斷標準；（2）病例資料完整；（3）年齡滿18周歲；（4）同意接受CRRT治療。排除標準：（1）未明確診斷AKI的病人；（2）未行CRRT治療，或者入院前已接受相關治療的病人；（3）病例資料不完整的病人；（4）有惡性腫瘤的病人。

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基》相關要求，所有檢查及治療方案均獲得病人及近親屬的知情同意。

1.3CRRT治療方法CRRT機型為金寶prismaflex，濾器型號為 M100（N69），血流量100～260 mL/min，置換液速度1 000～2 000 mL/h，治療劑量20～40 mL·kg-1·h-1。所有病例均行臨時血液透析導管植入。單次治療持續時間24～72 h，應用普通肝素，低分子肝素抗凝。采用前稀釋+后稀釋的混合稀釋法。

1.4觀察指標從病歷中收集病人入院時或者CRRT治療前24 h的動脈壓、血常規、生化指標、血氣分析、尿量、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、器官衰竭數目、機械通氣情況、血管活性藥物應用情況等資料數據，探索AKI的病因并對AKI病人經CRRT治療后腎功能恢復進行單因素及多因素分析。

1.5評價方法

1.5.1AKI分期評價標準 （1）AKI1期：血清肌酐升高達到基線的 1.5～1.9 倍或升高≥26.5 μmol/L；（2）AKI2期：血清肌酐升高達到基線的2.0～2.9倍；（3）AKI3期：血清肌酐升高達到＞基線的3倍或升高≥353.6 μmol/L。

1.5.2腎功能恢復的評價方法 腎功能恢復：血清肌酐及尿量恢復至正常水平（血清肌酐：0.5～1.2 mg/dL；尿量：0.8～2.0 L/24 h）或者血清肌酐未完全恢復至正常水平，但無需腎臟替代治療。腎功能未恢復：尿量未恢復正常，且血清肌酐還在升高或者無變化或者需要腎臟替代治療。

1.6統計學方法選用SPSS 21.0軟件對研究數據進行分析評價。計量資料以±s表示，用成組t檢驗。計數資料以構成比或例（%）表示，用χ2檢驗。多因素分析使用二分類logistic回歸分析法（采用Forward LR方法）。當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1AKI的病因分析在導致AKI的病因中，感染的比率最高56%（28/50），其次為各種原因的休克30%（15/50），創傷及手術6%（3/50），藥物因素4%（2/50），其他原因4%（2/50）。

2.2AKI病人經CRRT治療后腎功能恢復的單因素分析50例AKI病人經CRRT治療后，腎功能恢復組22例，腎功能未恢復組28例。分別對兩組病人的年齡、器官衰竭數目、APACHEⅡ評分、機械通氣比率、血管活性藥物使用比率、少或無尿比率、有慢性腎臟病比率、有嚴重基礎疾病比率、CRRT介入治療時期及血常規、生化等指標進行比較，除年齡、PaCO2差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余各項均差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

2.3AKI病人經CRRT治療后腎功能恢復的多因素分析將AKI病人經CRRT治療后腎功能恢復情況作為因變量（0=腎功能恢復，1=腎功能未恢復），將表1中除年齡和PaCO2外差異有統計學意義的單因素作為自變量，根據logistic回歸分析結果提示，APACHEⅡ評分、器官衰竭數目、有嚴重基礎性疾病及CRRT治療介入時期為AKI病人經CRRT治療后腎功能恢復的影響因素。結果見表2。

表1 急性腎損傷病人經連續性腎臟替代治療后腎功能恢復的單因素分析

表2 急性腎損傷50例經連續性腎臟替代治療后腎功能恢復的多因素分析

3 討論

AKI是ICU病人常見并發癥。導致AKI的病因及影響AKI病人預后的危險因素較多。眾多研究提示AKI是影響危重病人生存率的重要危險因素［4-5］。既往研究發現膿毒癥是引起AKI的主要因素［6-7］，本研究的病因探索顯示，在導致AKI的病因中，感染及休克是AKI的主要病因，分別是56%和30%，與之相符。膿毒癥是ICU病人中最常見的AKI病因，占ICU病例的50%，但導致AKI的發病機制仍不完全清楚。可能的機制：（1）感染導致低血壓等血流動力學改變，造成腎臟缺血再灌注損傷；（2）內毒素類物質誘發白細胞介素（IL）-6、IL-8、IL-18、一氧化氮等炎性因子產生進一步造成腎小管上皮細胞損傷；（3）感染誘發的凝血功能紊亂導致微血管功能障礙和細胞內皮功能異常，進而促進微血栓廣泛形成等［8-11］。膿毒癥導致腎臟微血管功能障礙的機制如下：（1）循環細胞功能改變導致血流停滯（網織紅細胞功能喪失、白細胞黏附增加等）；（2）內皮細胞損傷；（3）氧利用異常和線粒體功能障礙；（4）增加凝血因子［12-14］，嚴重的毛細血管滲漏、腎間質水腫，加重組織低灌注、缺氧，導致了AKI的發生、發展。感染不僅可導致AKI，也是導致病人死亡的重要病因，同時在治療感染時，腎毒性藥物的使用（例如使用萬古霉素和氨基糖苷類等抗菌藥物）、血管升壓素的使用以及液體補充不足，都也可能加重腎損傷。休克是AKI的第二大病因，主要機制為休克導致有效循環容量不足，動脈壓降低，導致腎血管收縮，腎灌注不足，引起微循環障礙［15］，最終導致AKI。因此，有效抗感染、維持有效循環容量，保證腎臟的有效灌注，是治療AKI的重要基礎。

本研究發現，腎功能恢復組的APACHEⅡ評分、器官衰竭數目、機械通氣比率、血管活性藥物應用比率、少或無尿比率、有慢性腎臟病比率、有嚴重基礎性疾病比率、血白細胞計數均少于腎功能未恢復組，血小板計數、血紅蛋白濃度、血清白蛋白濃度及CRRT介入時期更早的比率均大于腎功能未恢復組，均差異有統計學意義（P＜0.05）。APACHEⅡ評分高的病人其原有的臨床癥狀較為嚴重，CRRT治療后仍難以在短時間內逆轉病情。器官衰竭數目較多的病人本已存在多器官功能障礙，CRRT治療雖然能替代腎臟功能，但對其他臟器功能作用較小，因而病情仍難以控制。有慢性腎臟病及其他嚴重基礎性疾病的病人本身患有的疾病嚴重，疾病之間互相影響，機體恢復差，CRRT治療后腎功能的恢復相對也較差。機械通氣、血管活性藥物應用、少或無尿、血白細胞計數等均與疾病的嚴重程度及治療強度密切相關，與預后有關。研究顯示對于非心臟外科手術病人圍術期AKI與病人血紅蛋白降低的幅度密切相關［16］，這可能與血紅蛋白可改善氧代謝、穩定血流動力學有關。血清白蛋白降低可減少有效循環血容量，腎血流量隨之減少，容易誘發腎前性AKI［17］。血小板數量越低，預后越差，主要因為血小板參與了凝血功能及炎癥反應，在一定程度上可判斷疾病嚴重程度和預后［18］。我們進行logistic回歸分析發現，APACHEⅡ評分、器官衰竭數目、有嚴重基礎性疾病及CRRT治療介入時期均為腎功能恢復的危險因素。這些指標提示了病情嚴重程度和治療的時機，對預后有重大影響。

2012年KDIGO指南建議AKI伴有嚴重高鉀血癥、酸中毒、肺水腫及尿毒癥并發癥的病人應該行急診透析治療。但同時指出要參考尿素氮、肌酐、尿量及相應的變化趨勢。鑒于AKI病人病情的復雜多變，該指南并未指出CRRT治療的具體時機。本研究發現，早期行CRRT治療，更有利于毒素及炎癥介質清除、穩定內環境及血流動力學，進而控制病情、改善預后。

總之，感染是AKI的主要病因，而APACHEⅡ評分、器官衰竭數目、有嚴重基礎性疾病及CRRT治療介入時期等多種因素共同影響著腎功能的恢復。盡早行CRRT治療AKI病人，能有效提高AKI的治愈率及改善AKI病人的生存質量。