結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對永久心臟起搏器植入病人負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及自我效能的影響

顧麗萍，于文敏

永久心臟起搏器植入指對病人植入埋藏式心臟起搏器進行人工心臟起搏，從而達(dá)到持久起搏作用，主要用于治療起搏障礙性疾病以及不可逆性心臟傳導(dǎo)等心臟疾病［1-2］。接受該手術(shù)治療的病人相當(dāng)于經(jīng)歷一次應(yīng)激過程，故而會產(chǎn)生緊張、郁悶、憂郁等負(fù)性心理情緒［3］。研究表明病人術(shù)后人際敏感、焦慮、軀體化、抑郁等強烈的情緒障礙可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降［4］。因此，采用科學(xué)有效的護理干預(yù)對病人術(shù)后積極改變有重要意義。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)作為一種新型、綜合性心理干預(yù)措施，其依據(jù)生物-心理-社會模式理論，基礎(chǔ)為心理支持，結(jié)合健康教育、應(yīng)急處理及應(yīng)對技巧于一體，將各心理干預(yù)的有效成分充分利用，從而盡可能緩解病人負(fù)性情緒［5］。在本研究中對永久心臟起搏器植入病人采用常規(guī)護理基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，對比常規(guī)護理干預(yù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院于2012年1月至2017年1月收治的永久心臟起搏器植入病人128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清晰；精神狀態(tài)正常；病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：行心臟再同步治療；非擇期手術(shù)；伴有嚴(yán)重疾病如急性腦梗死、消化性潰瘍等；既往有癡呆病史或精神病史。按入院先后順序分為兩組，每組各64例。對照組中男35例，女29例；年齡范圍為38～88歲，年齡（62.78±2.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為23.26～27.51 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.01±0.83）kg/m2；文化程度：初中及以下17例，高中及中專24例，大專及以上23例；配偶狀況：未婚8例，健在47例，離異或喪偶9例。觀察組中男37例，女27例；年齡范圍為33～93歲，年齡（63.26±2.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)范圍為21.58～28.63 kg/m2，體質(zhì)量指數(shù)（25.28±0.77）kg/m2；文化程度：初中及以下25例，高中及中專20例，大專及以上19例；配偶狀況：未婚12例，健在41例，離異或喪偶11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、配偶狀況等資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.127，P=0.722；t=1.077，P=0.283；t=1.908，P=0.059；χ2=2.268，P=0.322；χ2=1.409，P=0.494）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法對照組實行常規(guī)護理干預(yù)，由責(zé)任護士全權(quán)負(fù)責(zé)。干預(yù)內(nèi)容主要包括入院時的準(zhǔn)備和教育、術(shù)后常規(guī)護理（復(fù)診時間、休息方式、用藥管理、心態(tài)調(diào)整、運動形式、膳食搭配等）、出院教育、隨訪等。

觀察組實行常規(guī)護理基礎(chǔ)上的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，病人每周接受由經(jīng)過心理咨詢師培訓(xùn)后的護理人員執(zhí)行的結(jié)構(gòu)性心理護理干預(yù)，每天1次，每次15～30 min，共干預(yù)7 d。具體步驟如下：

（1）情況了解。護理人員對病人心理和健康狀況、教育方式、生活方式和疾病相關(guān)知識了解程度進行詳細(xì)評估，尋找存在的問題并按主、次順序?qū)τ锌赡苡绊懽o理效果的因素進行排序，查閱相關(guān)文獻資料，結(jié)合咨詢護理專家提供的建議和意見對病人制定初步護理計劃。

（2）心理評估。實施護理措施前評測病人焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、起搏器生活質(zhì)量測定量表（QLIPPv1.0）、一般自我效能感量表（GSES）評分，基于本研究方向并綜合病人一般資料了解病人具體情況，制定干預(yù)措施。

（3）個性化教育。依據(jù)病人承受能力，與病人選擇性溝通有關(guān)健康教育的心臟疾病知識（醫(yī)學(xué)知識、疾病誘因、自我護理、癥狀規(guī)律、日常生活方式、用藥管理等）、手術(shù)治療意義及配合措施、護理中的膳食搭配和運動方式等內(nèi)容。針對病人文化程度，理解能力的差異性采用不同方式進行教育：對于以上方面情況均呈弱勢的病人可采用視頻、圖片講解等代替文字方式；對上述方面情況有優(yōu)勢的病人可采用圖文結(jié)合的方式。此外，對認(rèn)知錯誤的病人需首先糾正其認(rèn)知上的錯誤，再對其進行教育。護理期間通過問答形式鞏固已教育的內(nèi)容。

（4）應(yīng)激支持。永久心臟起搏器植入屬于創(chuàng)性介入治療，是病人身心的應(yīng)激起源，可直接影響病人生理指標(biāo)。幫助病人熟知起搏器植入術(shù)原理及操作，緩解病人不良情緒并減少術(shù)后不適癥狀，通過深呼吸、病友間交流、放松技術(shù)、聽舒緩音樂等方式放松身心。

（5）應(yīng)對技巧。使病人了解應(yīng)對方法，積極應(yīng)對而非逃避。方法內(nèi)容包括緩解情緒、了解并剖析困難因素、采取不同手段解決并對結(jié)果進行評價，逐漸鍛煉應(yīng)對問題的能力。與此同時，護理人員需指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)通過想象和放松肌肉緩解因術(shù)后不良情緒和不適癥狀帶來的壓力。

（6）心理支持。在護理過程中鼓勵病人近親屬共同參與，強調(diào)此步驟的關(guān)鍵為增強病人積極心理，對病人護理康復(fù)表示支持，使病人維持良好心理狀態(tài)。成立護理小組，分組依據(jù)參照病人一般資料及地理位置遠(yuǎn)近。小組定期舉行活動，在病人在參加過程中加強相互交流和監(jiān)督；使用聊天軟件建立病護交流群組，定期發(fā)放健康相關(guān)知識以指導(dǎo)病人，鼓勵病人通過群組分享各自情況、經(jīng)驗，進行溝通與交流。

1.3觀察指標(biāo)于護理前、護理3個月后、護理6個月后分別對兩組病人負(fù)性情緒、生活質(zhì)量、自我效能進行評測。各量表均使用相同的指導(dǎo)語向兩組病人講明量表答卷方式及注意事項，由病人如實、獨立地完成。

1.3.1負(fù)性情緒 采用SAS［6］對病人焦慮情緒評測。量表包括20個條目，每題分值為0～3分，20個條目得分乘以1.25得到的是標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高代表病人焦慮情緒越嚴(yán)重。

采用SDS［7］對病人抑郁情緒評測。量表包括20個條目，每題分值為0～3分，20個條目得分乘以1.25得到的是標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高代表病人抑郁情緒越嚴(yán)重。

問卷由醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收130份，有效回收率為100%。

1.3.2生活質(zhì)量 QLIPPv1.0［8］包括一般認(rèn)知（7個條目）、軀體功能（11個條目）、社會支持（7個條目）、心理功能（9個條目）4個維度，共34個條目，每題分值為1～5分。分?jǐn)?shù)越高代表病人生活質(zhì)量越差。問卷由醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收129份，有效回收率99.23%。

1.3.3自我效能 采用GSES［9］評測。量表包括10個條目，每題得分為1～4分。分?jǐn)?shù)越高代表病人自我效能水平越高。問卷由醫(yī)院醫(yī)護人員發(fā)放，共130份，回收128份，有效回收率98.46%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究進行數(shù)據(jù)分析，兩組護理前后SAS、SDS、QLIPPv1.0、GSES評分均采用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1負(fù)性情緒評分對比護理3個月及6個月后觀察組SAS、SDS評分逐漸降低且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2生活質(zhì)量評分、自我效能評分對比護理3個月及6個月后觀察組QLIPPv1.0評分逐漸降低且低于對照組，而觀察組GSES評分逐漸升高且高于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率對比護理6個月后觀察組病人囊袋感染、血腫或出血、心肌穿孔、心律失常等永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率9.38%（6/64），遠(yuǎn)低于對照組26.56%（17/64），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.413，P=0.011）。

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后SAS、SDS評分對比/（分，±s）

表1 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后SAS、SDS評分對比/（分，±s）

注：SAS為焦慮自評量表，SDS為抑郁自評量表

組別對照組護理前護理3個月后護理6個月后觀察組護理前護理3個月后護理6個月后護理前t值，P值護理3個月后t值，P值護理6個月后t值，P值例數(shù)64 64 SAS評分56.83±2.53 44.83±9.24 40.82±4.19 56.17±3.15 33.16±5.28 26.01±5.23 0.512，0.461 4.872，0.018 5.910，0.003 SDS評分60.26±5.25 41.73±4.10 38.22±5.21 59.98±5.11 34.28±2.80 28.23±5.82 0.792，0.429 3.918，0.014 4.531，0.002

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后QLIPPv1.0、GSES評分對比/（分，±s）

表2 兩組永久心臟起搏器植入病人護理前后QLIPPv1.0、GSES評分對比/（分，±s）

注：QLIPPv1.0為起搏器生活質(zhì)量測定量表，GSES為一般自我效能感量表

組別對照組護理前護理3個月后護理6個月后觀察組護理前護理3個月后護理6個月后護理前t值，P值護理3個月后t值，P值護理6個月后t值，P值例數(shù)64 64 QLIPPv1.0評分115.20±15.24 73.81±15.91 63.72±10.52 112.93±16.29 60.01±9.22 52.04±8.24 0.925，0.481 3.827，0.025 4.624，0.003 GSES評分19.25±3.62 25.72±4.51 25.21±2.99 19.45±3.81 28.53±5.13 31.37±3.92 0.513，0.519 2.701，0.012 3.812，0.001

3 討論

3.1永久心臟起搏器植入術(shù)的優(yōu)缺點及需實施的干預(yù)措施永久心臟起搏器植入術(shù)分為開胸心外膜/心肌起搏和經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏兩種［10］。早期時起搏器植入術(shù)主要治療緩慢性心律失常，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療范圍逐漸擴大，目前可用于治療擴張型心肌病、肥厚梗阻型心肌病、頑固性快速心律失常等多種心臟疾病，且療效良好［11-12］。起搏器植入術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)安全，故在我國得到了廣泛應(yīng)用［13］。但因為此手術(shù)屬應(yīng)激事件，病人或多或少都會產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致其血壓升高、心率上升，使其突發(fā)心臟事件發(fā)生概率提高，從而降低病人生活質(zhì)量［14］。因此，對病人實施有效的心理護理干預(yù)，緩解病人負(fù)性情緒，改變其應(yīng)對方式，對于病人術(shù)后恢復(fù)及提高生活質(zhì)量有重大意義。

3.2實施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對病人負(fù)性情緒的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）。說明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能緩解病人負(fù)性情緒。原因為永久心臟起搏器植入病人在圍術(shù)期會經(jīng)歷劇烈的急性應(yīng)急刺激，該群體需迫切進行結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)［15］。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)采取個性化健康指導(dǎo)對病人進行知識的疏通和應(yīng)激指導(dǎo)，在近親屬支持下進行多方面護理，使病人充分了解相關(guān)內(nèi)容，減少疑慮，緩解負(fù)性情緒［16］。

3.3實施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對病人生活質(zhì)量的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后QLIPPv1.0評分低于對照組（P＜0.05）。說明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)可提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，原因為病人術(shù)后負(fù)性情緒的產(chǎn)生與生活質(zhì)量的高低呈負(fù)相關(guān)。本研究所采用的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)綜合運用多種心理干預(yù)護理的有效方式，將心理支持作為基礎(chǔ)，有機整合應(yīng)激支持、應(yīng)對技巧和健康教育。針對各病人情況，通過溝通了解病人誤區(qū)及其在應(yīng)激時采取的錯誤應(yīng)對方式，教病人正確的應(yīng)對技巧和方式，調(diào)動其支持資源，在緩解其負(fù)性情緒的同時提高其生活質(zhì)量。

3.4實施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對病人自我效能的影響在本研究中，觀察組護理3個月及6個月后GSES評分高于對照組（P＜0.05）。說明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能有效提高病人自我效能水平，原因為，較常規(guī)護理而言，該心理干預(yù)措施更加注重培養(yǎng)病人的自我效能。研究表明，病人自我效能的高低主要基于四種信息來源——替代經(jīng)驗、生理情感狀態(tài)、成敗體驗以及言語說服［17］。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)過程中對知識教育、監(jiān)督病人近親屬鼓勵、交流討論、良性應(yīng)對等措施可基于不同方面和層次強化病人的自我效能水平。

3.5實施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)對病人永久心臟起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的影響在本研究中，觀察組護理6個月后，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。說明結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能夠降低病人術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥的概率，原因為永久心臟起搏器植入術(shù)后護理工作存在某些困難，如病人采用哪種體位最舒適、如何有效減少發(fā)生電極脫位等現(xiàn)象、臥床多久最安全，這些難點都可能引起并發(fā)癥。隨著社會的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，病人越來越重視生活質(zhì)量水平。在結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)過程中，護士采取新型護理觀念和指導(dǎo)方法，熟練掌握護理理論知識和技能，制定詳盡計劃，在應(yīng)激過程中采用適當(dāng)對策，最大限度地減少病人發(fā)生并發(fā)癥的可能性。

綜上所述，將結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)運用于永久心臟起搏器植入病人可改善其負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，增強其自我效能感，值得推廣。