鉤針預劈核在白內障超聲乳化術中的應用

姜茂華，馬青青，楊芳，裴蓓，李珊

超聲乳化治療白內障已有三十多年的歷史，市縣級醫生也能夠掌握并開展此項手術，但是對于硬核的處理仍然是個棘手的問題。目前常用的超聲劈核法由于術中反復使用超聲能量，所以對角膜內皮細胞造成一定的損傷，同時病人術后視力恢復也不理想，嚴重的并發癥有角膜失代償、后囊破裂、玻璃體脫出等。預劈核技術可以明顯降低超聲乳化時間和能量，減輕手術對眼內組織的損傷，減少手術并發癥，提高術后效果［1-2］。1993年由國外學者首創了預劈核技術，但是Combo劈核器對于Ⅳ級以上的硬核效果差，同時在技術操作時劈核器對囊袋有一個向下的壓力，可引起懸韌帶離斷及后囊膜破裂以及前房操作空間受限等缺陷，所以這項技術介紹進中國以后，并沒有在全國范圍內很快地推廣起來。2013年劉保松院長將他使用的針尖預劈核技術正式命名為尖峰預劈核技術［3］，自此全國各地眼科同仁逐漸掌握并廣泛運用。本課題組通過不斷學習、總結經驗并結合臨床病例，來比較鉤針預劈核技術與超聲攔截劈核技術的特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1—9月于蕪湖市第二人民醫院眼科入院診斷為年齡相關性硬核白內障病人46例（53眼），核硬度分級為Ⅲ～Ⅳ級；排除患有高度近視眼底病變、糖尿病視網膜病變、角膜病變、青光眼、年齡相關性黃斑病變和葡萄膜炎等眼部并發癥者及既往內眼手術史者。其中Ⅲ級核49眼，Ⅳ級核4眼，兩組晶狀體渾濁程度基本相同。部分病人合并患有高血壓等疾病。

將病人按隨機數字表法分為鉤針預劈核組23例27眼，超聲攔截劈核組23例26眼。其中鉤針預劈核組男10例13眼，女13例14眼，年齡范圍為54～89歲，年齡（74.8±10.3）歲，病程（2.0±0.4）年，術眼右眼12眼，左眼15眼，晶體核硬度Ⅲ級26眼，Ⅳ級核1眼；超聲攔截劈核組男14例16眼，女9例10眼，年齡范圍為54～84歲，年齡（72.0±11.7）歲，病程（2.1±0.5）年，術眼右眼14眼，左眼12眼，晶體核硬度Ⅲ級23眼，Ⅳ級核3眼。兩組病人的性別、年齡、病程、術眼、晶體核硬度分級等一般資料差異無統計學意義（性別χ2=1.394；年齡t=1.831；病程t=1.471；術眼χ2=1.553；晶狀體核硬度χ2=1.165。均P＞0.05），具有可比性。

術前所有病人均進行常規檢查，包括全胸片、心電圖、血常規、凝血時間、生化全套、術前四項、眼球B超等；計算病人術眼的人工晶體度數。術前視力范圍為光感至0.3；眼壓范圍為10.3～19.2 mmHg。

1.2手術器械及材料采用美國眼力健公司的Sovereign Compact超聲乳化儀，德國Zeiss公司OPMI VISU l40型手術顯微鏡，TOPCON公司KR-8900型自動角膜曲率計，天津索維CAS-2000C眼科超聲診斷儀，黏彈劑為山東博士倫福瑞達制藥有限公司的愛維，人工晶狀體度數計算采用SRK-lI公式。

1.3手術方法所有手術均由同一位技術嫻熟的醫生完成，使用眼力健公司的Sovereign Compact超聲乳化儀，采用線性控制模式。超乳參數設置為：超聲乳化能量上限為50%，負壓為280 mmHg，流量為30 mL/min，注吸參數設置：負壓500 mmHg，流量32 cc/min。術前1 h復方托吡卡胺滴眼液術眼散瞳3次，4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液術前5 min內滴術眼3次，2%利多卡因0.2 mL做球結膜下浸潤麻醉，11點處做角鞏緣隧道切口，2點位角膜緣制作側切口，撕囊針連續環形撕囊，直徑為5.5～6.0 mm，平衡鹽溶液（BBS）水分離和水分層。鉤針預劈核組：前房充分注入粘彈劑，輔助切口伸入超乳劈核鉤，自囊膜下勾住5～6點位晶狀體核的赤道部；自主切口伸入撕囊針自上方1/3插入到晶體中心部位，兩個器械相對用力將晶體核一分為二，旋轉晶體核，再將殘核二分為四；然后常規超聲乳化吸出碎核，注吸皮質，植入人工晶體。超聲攔截劈核組：采用攔截劈核技術，首先將超乳針頭乳化進入到晶狀體核約2/3深度，劈核鉤探到囊袋內6點位晶狀體赤道部，超乳頭和劈核鉤相對用力將核一劈為二，將晶狀體核旋轉30°再次超聲攔截劈核，將核依次劈開超聲吸出，注吸皮質，植入人工晶體。

1.4觀察項目術中實際有效超聲時間（EPT）、術后角膜水腫、術后裸眼視力及并發癥等情況。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。兩組資料的EPT值等計量資料比較使用兩獨立樣本的t檢驗，術后角膜水腫及視力恢復情況等有序計數資料使用秩和檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人術中EPT值比較在核硬度為Ⅲ中，鉤針預劈核組26眼EPT為（6.69±2.69）s，超聲攔截劈核組23眼EPT為（9.49±3.03）s，兩組間方差齊性檢驗F=0.803，P＞0.05，兩獨立樣本t檢驗t=-3.431，P＜0.05，差異有統計學意義。鉤針預劈核組的EPT值明顯低于超聲攔截劈核組。在核硬度為Ⅳ中，鉤針預劈核組1眼EPT為36.8 s，超聲攔截劈核組3眼EPT為15.6 s，鉤針預劈核組的EPT值高于超聲攔截劈核組。

2.2術后角膜水腫情況角膜水腫程度分級：0級為角膜透明無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內結構視不清。術后第1天兩組角膜水腫情況差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 白內障超聲乳化53眼術后第1天兩組角膜水腫程度比較/眼數（%）

2.3術后裸眼視力術后第1天兩組視力情況比較，經秩和檢驗，P＜0.05，兩組差異有統計學意義。術后第7天兩組視力情況比較，經秩和檢驗，P＞0.05，兩組差異無統計學意義。見表2。

表2 白內障超聲乳化53眼術后視力/眼數（%）

2.4其他并發癥兩組病例均手術順利，無后囊膜破裂及前房出血、懸韌帶離斷及墜核等嚴重并發癥發生，無退出病例。

3 討論

白內障超聲乳化核心技術是將晶狀體核劈開碎裂乳化吸出，而劈核技術是其關鍵組成部分，大體上可分為超聲劈核和機械劈核兩大類［4］。對于硬核白內障，攔截劈核時使用的超乳時間及相應的能量就必然增加，其角膜水腫及視力預后不良的發生率也隨之增加［5］。而在硬核超聲乳化之前先行預劈核，整個劈核過程不需使用超聲能量，可以減少前房操作時間，明顯降低超聲乳化時間和能量，降低手術對眼內組織的損傷，減少手術并發癥，提高術后效果［2］，目前國內文獻報道的預劈核技術有很多種，如注射器針頭囊袋內吸附劈核法［6］、雙鉤法預劈核［7］、超長劈核刀預劈核［8］、以及飛秒激光預劈核技術［9］等等，雖然優點很多，但是因為需要特殊操作手法、特殊的器械或昂貴的設備及住院費用較高等要求，從而導致這些預劈核技術的廣泛開展受到限制。鉤針預劈核［10］是利用截囊針和劈核鉤的擠切作用就將核劈開，不用超聲能量，也不用灌注及吸引，眼壓相對穩定，減少前房涌動，減少了對眼內組織的擾動，操作簡單、安全、學習曲線短。

由于角膜內皮細胞損傷和角膜水腫與術中的超聲能量及超聲時間呈正相關。所以減少術中超聲能量及超聲時間是減少角膜內皮細胞損傷的關鍵環節。劉偉等［11］報道Ⅲ級核中預劈核組的EPT均顯著性低于非預劈核組。本研究的觀察結果也證實在Ⅲ級硬核中，鉤針預劈核組安全快速有效，EPT（6.69±2.69）s明顯低于超聲攔截劈核組（9.49±3.03）s，差異有統計學意義；由于此次入選病例中，Ⅳ級硬核較少，所以兩組的EPT比較無意義。術后第1天鉤針預劈核組的角膜水腫0級17眼，明顯多于超聲攔截劈核組7眼；術后第1天裸眼視力≤0.3者，鉤針預劈核組和超聲攔截劈核組分別為2眼和8眼；兩組病例都未發生嚴重并發癥；同時也體現了鉤針預劈核技術的臨床應用是有利于病人視力的康復，而不是以犧牲病人的利益為代價。

本課題組認為鉤針預劈核技術具有以下優點［12］：（1）劈核方法設計合理，本技術在囊袋內進行劈核操作，遠離角膜內皮組織，操作時一般不構成對角膜內皮的損傷。（2）易于劈核，晶體囊袋具有一定彈性，后囊膜與核之間存在一定間隙，只要術者雙手操作配合得當，不會造成后囊膜破裂。

同時鉤針預劈核技術的操作應注意以下幾個要點［13］：（1）截囊針鉤住核的上方向主切口方向輕輕牽拉，暴露核赤道部，側切口伸入劈核鉤勾住下方核塊赤道部。（2）Chopper和截囊針進入核的深度為核厚度的1/2～2/3，通過側拉力將核劈為兩半。（3）Chopper和截囊針上下同時平衡用力插入晶狀體核中央，這樣能固定晶狀體核及碎核。（4）劈核時應避免損傷前囊膜及晶狀體懸韌帶。

本次研究對象絕大部分是Ⅲ級核，少部分是Ⅳ級核，可能與白內障超聲乳化手術的廣泛普及、病人的就診意識提高及病例較少等有關；此外未選擇Ⅴ級核的病例，因為其皮質少，核大而硬，單純依靠鉤針的機械力量很難將核完全劈開，并且可致角膜內皮損傷、后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體腔等風險顯著增大。

綜上所述，采用鉤針預劈核處理硬核白內障，縮短了手術時間，降低了角膜水腫發生率，較早地改善病人術后視力，減輕了眼內組織的損傷，術后恢復快，安全可靠。