早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌對(duì)重度顱腦外傷病人免疫功能的影響

高魯，李仲穎，劉飛，吳炳山，單明，程宏偉

重度顱腦外傷病人機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，病人存在不同程度的高分解代謝，免疫功能紊亂以及多器官功能障礙［1］。高分解代謝狀態(tài)下，能量消耗大，且重度顱腦外傷病人處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法進(jìn)食，能量得不到有效的供給，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、氨基酸、脂肪代謝紊亂和水電解質(zhì)失衡，對(duì)病人的預(yù)后帶來(lái)不利影響［2-4］。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定、防止腸黏膜萎縮，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，益生菌起到調(diào)整腸道微生態(tài)，中和或減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道及全身免疫功能的作用［5-6］。因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療重度顱腦外傷具有重要的臨床意義。本研究探討重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2017年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的64例重度顱腦外傷病人作為研究對(duì)象，均獲得近親屬同意后納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診顱腦外傷（大腦半球損傷不涉及丘腦腦干損傷）；（2）受傷至入院時(shí)間＜12 h；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：3～8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷前存在心、肝、腎、肺系統(tǒng)疾病；（2）既往有消化道出血及潰瘍病史；（3）合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；（4）存活時(shí)間＜10 d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將64例病人分為觀察組32例和對(duì)照組32例，觀察組采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌支持治療，對(duì)照組采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，兩組病人性別、年齡、GCS評(píng)分，體質(zhì)量及受傷至入院時(shí)間以及是否具有吸煙史和腦外傷后氣管切開(kāi)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 重度顱腦外傷病人64例臨床資料比較

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2治療方法觀察組早期置入鼻胃管經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵持續(xù)緩慢輸注，熱卡攝入在1倍靜息能量消耗，氮量0.2～0.4 g·kg-1·d-1，根據(jù)情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液——能全力［紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司］適當(dāng)稀釋；后期熱量供給逐漸增加至1.5～2.0倍靜息量，氮量增加至0.24～0.48 g·kg-1·d-1，益生菌給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)04720150832），每次2粒，1天2次，每粒膠囊活菌不低于1.0×107CFU。對(duì)照組經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液，熱量與氮量供給同觀察組，由少到多，逐漸增加，糖脂比為1∶1，成分包括糖、脂肪乳劑、氨基酸、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等。

1.3觀察指標(biāo)兩組病人經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療1周后比較兩組肺部感染、尿路感染、消化道出血的發(fā)生率。檢測(cè)外周靜脈血中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組肺部感染、尿路感染、消化道出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 重度顱腦外傷病人64例不同營(yíng)養(yǎng)支持方法治療1周后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例

2.2兩組炎癥免疫指標(biāo)比較IL-6、CD4+T細(xì)胞高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞低于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組CRP、乳酸值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營(yíng)養(yǎng)支持方法治療1周后炎癥免疫指標(biāo)比較/±s

表3 重度顱腦外傷病人64例不同營(yíng)養(yǎng)支持方法治療1周后炎癥免疫指標(biāo)比較/±s

注：IL-6為白細(xì)胞介素-6，CRP為C反應(yīng)蛋白

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)32 32 IL-6/（pg/mL）20.16±4.38 42.21±5.4 5.675 0.002 CRP/（mg/L）24.26±2.84 20.12±3.45 0.503 0.617乳酸/（mmol/L）3.49±0.72 3.28±0.86 0.828 0.410 CD4+T細(xì)胞/（×106/L）37.32±4.89 42.34±4.24 5.176 0.005 CD8+T細(xì)胞/（×106/L）34.28±4.28 27.22±3.67 2.449 0.015

3 討論

重度顱腦外傷病人病情重，致殘率、致死率高。機(jī)體處于急性創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增大，蛋白質(zhì)分解代謝增加，可出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、氮平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，成為導(dǎo)致病人死亡的主要原因。腦外傷還可引起全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，增加全身感染的發(fā)生率，影響病人預(yù)后［7］。此外，腦外傷后兒茶酚胺、胰高血糖素以及皮質(zhì)醇等應(yīng)激性激素大量釋放，導(dǎo)致胃腸道灌注急劇減少，植物神經(jīng)功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，使胃黏膜血流降低，胃酸分泌亢進(jìn)，造成胃黏膜損傷，最終形成應(yīng)激性潰瘍甚至上消化道出血［8］。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，而且可以通過(guò)降低腸黏膜通透性阻止腸黏膜萎縮，增加腸道菌群的運(yùn)動(dòng)、增加腸系膜血流供應(yīng)等改善腸黏膜屏障功能，起到維持免疫平衡狀態(tài)，保護(hù)腸道有益的菌群，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。益生菌起到調(diào)整腸道微生態(tài)，中和或減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的產(chǎn)生，增強(qiáng)腸道及全身免疫功能的作用，提高營(yíng)養(yǎng)素消化吸收效率等重要生理作用。國(guó)內(nèi)外的臨床研究表明重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有改善免疫功能，降低炎性因子水平，從而有效的降低各種感染并發(fā)癥的發(fā)生率［9］；同時(shí)益生菌在重度顱腦外傷病人中可以降低炎性因子水平，減輕淋巴細(xì)胞反應(yīng)，降低院內(nèi)感染發(fā)生率［10］。

本研究結(jié)果表明重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療，可以降低肺部感染、尿路感染及消化道出血的發(fā)生率。同時(shí)炎性因子IL-6較對(duì)照組表達(dá)增加，CD4+T細(xì)胞高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞低于對(duì)照組。IL-6也是機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，可通過(guò)促進(jìn)B細(xì)胞增生分化和分泌抗體發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。CD4+T細(xì)胞具有抗原提呈作用，可以識(shí)別體內(nèi)細(xì)菌、病毒表面抗原，介導(dǎo)細(xì)胞、病毒的死亡。CD8+T細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，可以殺傷細(xì)胞、細(xì)菌、病毒。腦外傷后免疫處于抑制狀態(tài)，IL-6、CD4+T細(xì)胞數(shù)量降低，CD8+T細(xì)胞數(shù)量增高，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療可能一方面通過(guò)減少腸內(nèi)細(xì)菌移位減少感染的發(fā)生率，另一方面通過(guò)調(diào)節(jié)全身免疫功能，引起IL-6、CD4+T細(xì)胞數(shù)量增高，CD8+T細(xì)胞數(shù)量降低，增強(qiáng)全身免疫功能，抵抗感染，調(diào)節(jié)免疫表達(dá)。

綜上所述，重度顱腦外傷病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療臨床效果顯著，可以減少并發(fā)癥，改善免疫功能，且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用較低，值得臨床推廣應(yīng)用。