集束化護理對腦卒中吞咽功能障礙病人生活質量、焦慮抑郁的影響

胡艷群，鐘薇

腦卒中作為臨床上一種致殘率高、致死率高的疾病，吞咽功能障礙是其并發癥中的一種，發生率高達22%～65%［1］，病人易出現脫水、吸入性肺炎、營養不良等并發癥［2］，生活質量受到嚴重影響，病人因吞咽功能發生改變易出現焦慮抑郁等不良情緒，有研究表明腦卒中伴吞咽功能障礙者焦慮抑郁的發生率高達40%～50%［3］。集束化護理是將一系列基于證據的、相互關聯的干預措施組合在一起所形成的護理方案，常常包括3～5項簡單明確而且操作性強且能被臨床實踐接受的循證實踐措施，它們共同實施比單獨執行更能提高病人的結局［4］。集束化護理方案的理論依據是變革理論，在實施集束化護理過程中，應通過變革理論提高執行力和依從性，促進病人結局向積極方向轉變［5］。集束化護理方案是臨床最佳證據的最優組合［6］，采用“全有或全無”原則來評價［7］，護理人員借助醫院信息管理系統使用電子條目核對完成與否或設計護理日志單以打鉤方式完成記錄［8］。目前廣泛應用于胃大部切除術后胃癱綜合征［9］、結直腸癌［10］、先兆流產［11］、小兒股骨干骨折下肢皮牽引［12］等病人，結果顯示可改善負面情緒、生活質量。腦卒中已成為危害人類身心健康最常見的致殘疾病之一［13］，目前集束化護理對腦卒中病人的研究主要集中在康復訓練效果［14］、營養狀況及再入院率［15］等方面的探討，對腦卒中病人伴吞咽功能障礙病人生活質量及負面情緒的研究較少，本研究探討集束化護理對腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質量及焦慮抑郁的影響，為今后集束化護理在臨床工作中的實施提供相應依據。

1 資料與方法

1.1一般資料采用方便抽樣法抽取2016年3月至2017年3月在海南省人民醫院住院的92例病人為本研究的調查對象。納入標準：①經CT或MRI確診并經臨床醫生最終診斷為腦卒中，存在吞咽功能障礙的病人；②有一定的閱讀理解能力，溝通無障礙；③知情同意參加本研究。排除標準：①意識模糊不能完成自評量表者；②存在精神障礙及嚴重并發癥者。按照入院號采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各46例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2調查方法責任護士在干預前1d、干預8周后指導所有的調查對象填寫一般情況調查表、SF-36生活質量量表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），并評估肢體肌力、吞咽功能。對照組實施常規護理措施，觀察組在對照組護理基礎上實施集束化護理。

1.3護理干預方法

1.3.1成立干預小組 干預小組成員包括4名工作滿2年的護士、2名心理治療師、2名醫生，對小組成員進行統一的專業培訓、統一指導語，增強溝通表達能力及協調性。

1.3.2干預措施 對照組普通干預措施內容如下：（1）心理干預措施：采取聽說結合的方式，認真傾聽，給予病人的痛苦煩惱理解，通過解釋、說明的方式讓病人了解疾病的相關知識，樹立正確的疾病認識態度，提高自身免疫力。同時，要加大對病人行為和言行的關注，實時適當的給予鼓勵。（2）肢體肌力訓練：由四肢肌力最小運動量開始訓練，逐漸增加訓練強度，病人根據指示完成各項動作，每天訓練1次，每次20 min。（3）吞咽功能訓練：吞咽活動相關的基礎訓練、適應及補償技術訓練。吞咽活動相關的基礎訓練內容如下：舌肌功能訓練如囑病人做伸舌、縮舌、舌左右搖擺等主動舌運動，對舌不能主動運動病人用壓舌板按摩舌體或者用紗布纏裹舌體進行舌被動運動；下頜運動訓練，如主動或被動開頜、閉頜等；唇部運動，如張口、閉唇、鼓氣、左右漱氣等動作；以上每個動作每次持續5 s，連續5～10次，每天3次。根據病人吞咽障礙情況及耐受程度進行適應補償技術訓練，內容如下：指導病人左側、右側轉頭做側方吞咽；指導病人吸氣、屏住呼吸、吞咽動作；深吸氣后屏氣5 s然后做清嗓動作如發長“a”音，反復5次。以上每個動作20下，每天3次。

觀察組在普通干預的基礎上進行集束化護理，確定以下方案：（1）心理干預措施：在普通干預措施的基礎上配合音樂電流綜合療法［16］：利用音樂、電流、醫護人員語言誘導結合的方式來達到使病人身心放松、情緒舒緩的目的。選擇舒緩，令人安詳的樂曲作為治療中的音樂，電流頻率要控制在一定范圍內，并采取不同力度的混合電流方式進行。若病人出現不適或不滿表情，立即詢問觀察或停止，每天1次。（2）肢體肌力訓練：在普通干預措施的基礎上配合針灸辯證治療［17］，所有穴位均采用平補平瀉手法，得氣后不行針，保留針30 min。每日針刺1次，每周5次，間隔2 d后繼續針刺治療。（3）吞咽功能訓練：在普通干預措施的基礎上配合神經肌肉電刺激［18］。具體如下：采用YS 1002C型吞咽神經和肌肉電刺激儀，選用雙向方波、波寬70 ms，脈沖頻率20～100 Hz，輸出電流0～30 mA。設置雙通道，其中一個通道2個電極片貼于喉結上，另一個通道的2個電極片水平方向貼于喉結下，但對伴有原發性會厭谷滯留和喉結移動功能障礙的病人，可將通道Ⅰ的電極片水平貼于喉結上方，通道Ⅱ的電極片豎直貼于喉結下方。操作時，根據病人感覺以0.5 mA增量調節不同的覺咽部肌肉有震動感，直至病人能夠承受的最大輸出值為宜。每次電刺激治療時間為20 min，每天2次。

1.4指標觀察干預前1 d、干預8周后由責任護士指導填寫SF-36生活質量量表、SAS量表、SDS量表，并評估肢體肌力、吞咽功能。觀察指標：①本研究SF-36生活質量量表［19］使用方積乾翻譯的中文版量表，36個條目，8個維度：生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、精神健康。各維度得分為0～100分，得分越高，生活質量越好。得分＜72分、72～117分、＞117分依次判斷生活質量水平差、中等、好。李棟等［20］將SF-36量表應用于老年人進行信效度分析，研究結果表明組內相關系數均＞0.05，整個量表的Cronbach’α系數為0.780，信效度良好。本次調查的Cronbach’α系數為0.803。②SAS［21］共包含20條目，采用Likert4級評分，國內SAS得分50～59分、60～69分、≥70分依次判斷為輕、中、重度焦慮。葉瑞繁等［22］SAS量表內部一致性良好，Cronbach’α系數為0.832，信效度良好。本次調查的Cronbach’α系數為0.817。③SDS［22］于1965年由Willianm和W.K.Zung共同編制，20個條目，采用Likert4級評分，我國SDS得分53～62分、63～72分、≥72分依次判斷為輕、中、重度抑郁，Samakouri等［23］多次進行信效度檢測發現信效度良好，本次調查的Cronbach’α系數為0.793。④肢體肌力參照《腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準》［24］上、下肢肌力評分等級：Ⅴ級～0級依次代表得分1～6分，得分越高，肌力越差。⑤吞咽功能測量應用洼田試驗［25］：Ⅰ級，1次順利將水吞下；Ⅱ級，分2次以上將水咽下，但無嗆咳；Ⅲ級，1次將水咽下，但有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水咽下，但有嗆咳；V級，不能將水全部咽下，嗆咳頻繁。

1.5統計學方法Epidata 3.1軟件錄入數據，軟件SPSS 17.0進行統計學分析，統計學分析方法包括描述性分析、成組t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗等，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料對照組病人年齡范圍為40～75歲，病程范圍為14～120 d；觀察組病人年齡范圍為35～74歲，病程范圍為14～114 d，兩組病人一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2干預前后兩組SF-36得分對比干預前1 d兩組病人生活質量各維度得分差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2；干預8周后兩組病人生活質量各維度得分差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3兩組干預前后SAS、SDS得分對比干預前1 d兩組病人SAS、SDS得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8周后兩組病人SAS、SDS得分差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.4兩組干預前后肢體肌力得分對比干預前1 d兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預8周后兩組病人偏癱上、下肢肢體肌力得分差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表1 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人92例一般資料對比

表2 干預前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質量總分狀況/（分，±s）

表2 干預前1 d兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會功能情感職能精神健康總分對照組（n=46）57.83±3.88 53.85±3.29 53.96±3.92 60.10±3.82 58.39±4.54 58.33±4.11 54.00±3.52 58.82±5.11 91.05±5.25觀察組（n=46）56.71±3.54 53.01±3.08 54.87±3.36 59.36±3.42 56.64±4.57 57.10±3.52 53.24±3.03 59.00±5.31 89.98±4.66 t值1.446 1.259-1.200 0.978 1.842 1.541 1.111-0.170 1.031 P值0.152 0.211 0.233 0.330 0.069 0.127 0.269 0.865 0.305

表3 干預8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質量總分狀況/（分，±s）

表3 干預8周后兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人生活質量總分狀況/（分，±s）

維度生理功能生理職能身體疼痛總體健康生命活力社會功能情感職能精神健康總分對照組（n=46）55.25±4.72 58.99±5.28 53.97±3.66 60.86±4.57 58.55±4.62 58.27±4.36 54.83±4.23 55.35±6.14 91.21±6.29觀察組（n=46）58.40±6.03 62.70±5.63 57.47±3.35 65.40±4.60 61.12±5.43 60.22±4.46 59.28±4.36 62.12±5.93 97.34±6.49 t值-2.791-3.255-4.785-4.752-2.440-2.128-4.974-5.380-4.600 P值0.006 0.002 0.000 0.000 0.017 0.036 0.000 0.000 0.000

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）得分對比情況/（分，±s）

表4 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預前后焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）得分對比情況/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數46 46 SAS得分干預前1 d 56.41±6.94 57.59±6.47-0.839 0.404干預8周后55.41±7.79 50.67±5.80 3.308 0.001 SDS得分干預前1 d 61.17±6.03 59.80±6.37 1.059 0.292干預8周后58.19±6.77 53.37±5.42 3.773 0.000

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預前后肢體肌力得分對比情況/（分，±s）

表5 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預前后肢體肌力得分對比情況/（分，±s）

組別對照組觀察組t值P值例數46 46偏癱上肢肢體肌力干預前1 d 4.09±1.23 3.46±1.43-0.446 0.656干預8周后4.37±1.18 4.41±1.01 2.274 0.025偏癱下肢肢體肌力干預前1 d 4.28±1.11 3.78±1.21-0.190 0.849干預8周后4.26±1.18 4.15±1.15 2.067 0.042

2.4兩組干預前后吞咽功能對比干預前1 d兩組病人吞咽功能對比差異無統計學意義（P＞0.05），干預8周后兩組病人吞咽功能對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 兩組腦卒中伴吞咽功能障礙病人干預前后吞咽功能對比情況/例

3 討論

本研究結果表明集束化護理干預后觀察組病人生活質量呈增加趨勢，說明集束化護理可以改善病人生活質量。張賽容等［10］研究結果顯示集束化護理可以改善直腸癌術后病人生活質量；余銀英、管延萍［11］研究結果顯示集束化護理干預可以應用于改善先兆流產病人生活質量。雖然不同病情的集束化護理的措施存在差異，但是集束化護理的思維值得在護理臨床工作中借鑒，應積極開展集束化，改善病人生活質量。

本研究結果顯示集束化護理干預8周后觀察組病人焦慮抑郁得分呈下降趨勢，說明集束化護理可改善病人焦慮、抑郁情緒。陳玲娣［9］研究結果顯示集束化護理可改善胃大部切除術后胃癱綜合征病人負性情緒；黃海燕［26］研究表明集束化護理可改善ICU病人的不良心理。雖然集束化護理是根據不同的病情按照循證學方法檢索不一樣的措施，存在一定的差異，但是集束化護理在改善病人不良情緒方面的研究結果仍然存在一致性，值得借鑒與探討。

本研究結果顯示集束化護理干預8周后觀察組偏癱上、下肢肌力得分均呈下降趨勢，說明集束化護理可以有效改善腦卒中吞咽功能障礙病人偏癱肢體肌力。褚蘭芹、李翠英［27］研究結果顯示集束化護理可有效降低中老年肌肉衰減病人跌倒發生率，雖然與本研究選擇的研究對象不一致，但是在改善肌肉張力方面研究結果一致。腦卒中疾病本身對病人帶來的各種功能障礙，易導致病人參與訓練的積極性和能力下降，集束化護理可使病人以積極的態度進行肢體肌力訓練，有效地提高各相關肌群運動的靈活性和協調性，利于病人恢復。

本研究結果顯示集束化護理可改善病人吞咽功能，有研究結果表明吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙病人中的效果顯著［28］，因此日后工作應可加強集束化護理干預，改善病人吞咽功能。

綜上所述，對腦卒中吞咽功能障礙病人實施集束化護理能夠提高病人生活質量，有效緩解病人焦慮、抑郁不良情緒，改善四肢肌力及吞咽功能，具有臨床推廣價值。