藥物性膽管消失綜合征45例臨床病理特點及預后分析

葉立紅，王翀奎，趙亮亮，唐亞芳，劉志權，張海叢，劉文宗

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）在我國發生率逐年升高，是臨床引起膽汁淤積的主要原因之一。藥物引起的淤膽既可以發生于毛細膽管，也可以發生于各級膽管水平，因藥物或其代謝產物導致的各級膽管（特別是小葉間膽管）損傷持續進展時可演變為藥物性膽管消失綜合征（drug-vanishing bile duct syndrome，D-VBDS）。隨著化學藥物、生物制劑、中草藥、天然藥、保健品等廣泛應用，使得DVBDS的發生并不罕見，但臨床醫生對D-VBDS認識不夠，使得該病在臨床診療中時常被忽視或誤診，特別是目前通過臨床及血清學指標均不能明確是否存在D-VBDS，病理組織學診斷依然是診斷D-VBDS的金標準。國內外有關報道多以某一類藥物引起DVBDS的分析研究為主，而結合預后轉歸對病人臨床資料、實驗室檢查及病理學特點進行研究的相關報道很少。因此，本研究通過回顧性收集經肝穿病理明確診斷為D-VBDS的45例病人臨床病理資料，根據預后轉歸不同從性別構成、發病年齡、用藥史、生化特點、病理形態學特點等方面進行對比分析，探討與D-VBDS病人預后相關的臨床病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究采用回顧性研究方法，收集2003年1月至2017年12月石家莊市第五醫院經肝穿組織病理明確診斷為D-VBDS并有詳細肝生化學指標的45例病人，根據再次追蹤隨訪的肝生化指標及臨床癥狀體征情況，將45例病人分為預后好組及預后差組，其中預后好組31例（68.9.%），肝生化指標為僅有堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）升高，或肝功能完全恢復正常，無陽性癥狀體征；預后差組14例（31.1%），除ALP、GGT依然升高外，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）不同程度的升高，膽堿酯酶（CHE）、白蛋白（ALB）降低，并有相應的臨床癥狀體征［1］。所有病人均有明確用藥史，并排除原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎、膽管不全梗阻、乙醇性肝病、脂肪性肝炎、嗜肝及非嗜肝病毒感染及遺傳代謝性疾病等。病人或其近親屬對所受治療知情同意，本研究方案經石家莊市第五醫院倫理委員會審批（批號SWY070915）同意。

1.2觀察指標詳細收集所有入選病例的一般資料（發病年齡、性別）、用藥史、歷次血清學指標（包括肝生化指標、血常規、病毒標志物、自身抗體）等數據資料，病理診斷由1名經驗豐富的病理醫生獨立進行，并對病理形態學特點進行半定量評分［2］。將收集的數據資料建立詳細數據庫。

1.3肝穿刺活體組織檢查及VBDS診斷標準在超聲引導下經皮肝穿刺活組織取材，肝穿刺標本長度＞1.5 cm，即刻放入10%甲醛溶液固定，常規脫水、浸蠟包埋，進行厚度為4 μm連續切片。所有標本均依次進行蘇木精—伊紅（HE）染色、網狀纖維+Masson染色、淀粉酶消化過碘酸希夫法染色（D-PAS）、細胞角蛋白7/19（CK7/CK19）免疫組織化學染色。

VBDS診斷標準為每條肝穿組織至少包括10個匯管區，并且＞50%的匯管區內缺乏小葉間膽管。

1.4統計學方法統計處理采用SPSS 19.0進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用Pearsonχ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組在性別及發病年齡構成比較預后好組31例，其中女性22例（71%），男性9例（29%），發病年齡范圍為29～69歲，發病年齡（42.6±11.9）歲。預后差組14例，其中女性11例（78.6%），男性3例（21.4%），發病年齡范圍為30～71歲，發病年齡（43.1±12.7）歲。兩組在性別構成（χ2=0.106，P=0.745）及發病年齡（t=2.988，P=0.394）比較，均差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2D-VBDS病人45例引起肝損傷藥物的種類本研究中引起D-VBDS的藥物種類較多，其中以服用中草藥（包括中藥湯劑和中成藥）最常見，共有23例，占51.1%，主要包括治療骨關節病、風濕性關節炎、椎間盤膨出、鎮靜安神、皮膚病等中藥，位于第2位的藥物是阿奇霉素，共有5例，占11.1%，位于第3位的藥物是解熱鎮痛藥，共有4例，占9.0%，其它藥物包括抗過敏藥物、抗生素、激素類、降壓藥、保健品及化學接觸等。

2.3兩組肝生化各指標高峰值對比及自身抗體情況收集兩組病人歷次肝生化學指標，對比分析各指標高峰值水平顯示，預后差組TBil、DBil、TBA、TC、球蛋白（GLB）水平明顯高于預后好組，ALB、CHE水平明顯低于預后好組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他肝生化指標ALT、AST、ALP、GGT、ALB、TG高峰值在兩組之間比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），統計結果見表1。

兩組自身抗體情況顯示，抗線粒體（AMA）抗體陽性在預后好組中3例（10.3%），預后差組中4例（28.6%）；抗核（ANA）抗體陽性在預后好組中10例（34.5%），預后差組7例（50%）；抗干燥綜合征抗原A（SSA）/52kd及抗gp210抗體在預后好組均為2例（6.9%），預后差組均為1例（7.1%）。此外預后差組1例抗肝/腎微粒體（SMD1）抗體弱陽性，1例抗著絲點蛋白B抗體陽性，預后好組1例核糖核蛋白/Sm抗體陽性。

2.4病理形態學特點及預后轉歸情況在31例預后好組中，9例病人肝穿時病變即較輕或已基本恢復，隨訪病程分別為2年、3年、3年、4年、5年、7年、7年、8年及11年，表現為小膽管損傷缺失的匯管區為終末或小匯管區，匯管區內炎癥及纖維增生均不明顯，肝小葉結構尚好，未見明顯炎癥壞死及毛細膽管淤膽。22例病人肝穿時形態學表現為輕度慢性淤膽改變，隨訪病程為半年至13年，表現為小膽管損傷缺失的匯管區亦為終末或小匯管區，匯管區炎癥輕，有或無輕度細膽管增生、輕度早期膽鹽淤積（表現為肝細胞呈CK7陽性表達）、輕度膽鹽淤積（肝細胞腫脹或Mallary小體形成），其中8例病人肝小葉內可見到少量毛細膽管膽栓及泡沫樣細胞，7例病人見淤膽性菊形團。在14例預后差組中，5例病人肝穿時已形成膽汁性肝硬化，隨訪病程分別為2年、3.5年、4.5年、4.5年及5.5年，病理形態表現為膽管消失的匯管區纖維化擴大相連，不規則分隔肝實質，致小葉結構紊亂，細膽管明顯增生，肝小葉內均可見明顯的毛細膽管淤膽，臨床表現為一系列門脈高壓癥狀及體征，其中2例死于肝衰竭，1例進行了肝移植；9例病人肝穿時形態學表現為明顯慢性淤膽改變，隨訪病程為1年半至5年半，病理形態表現為損傷消失的匯管區多為中等大的匯管區，匯管區炎癥重，膽管消失的匯管區周圍肝細胞明顯腫脹、Mallary小體形成，嚴重者可見銅或銅結合蛋白沉積，呈明顯慢性膽鹽淤積改變，伴程度不一的細膽管增生及輕至中度膽汁性肝纖維化。14例病人均可見程度不一的毛細膽管膽栓，9例病人可見泡沫樣細胞，7例病人可見淤膽性菊形團。通過對比兩組病理形態評分顯示，匯管區炎癥和纖維化、膽鹽淤積，細膽管增生及毛細膽管淤膽評分在兩組之間比較差異有統計學意義（P＜0.05），為與預后相關的病理形態學特點，統計結果見表2，3。

表1 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差組肝生化指標高峰值比較/±s

表1 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差組肝生化指標高峰值比較/±s

注：ALT為丙氨酸氨基轉移酶，AST為天門冬氨酸氨基轉移酶，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ-谷氨酰轉移酶，TBil為總膽紅素，DBil為直接膽紅素，ALB為白蛋白，GLB為球蛋白，TBA為總膽汁酸，CHE為膽堿酯酶，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油

組別預后好組預后差組t值P值組別預后好組預后差組t值P值例數31 14 ALT/（U/L）248.2±95.2 221.1±153.9 1.884 0.067 ALB/（g/L）39.54±4.73 33.26±5.89 2.445 0.020 AST/（U/L）204.7±103.2 195.9±97.4 1.906 0.064 GLB/（g/L）31.2±5.8 40.7±11.1 2.381 0.031 ALP/（U/L）582.1±389.2 680.9±456.3 2.894 0.080 TBA/（μmol/L）135.0±49.1 229.1±161.3 3.569 0.033 GGT/（U/L）709.1±329.6 625.7±253.6 2.774 0.082 CHE/（U/L）6 545±2 096 2 196±1 126 3.003 0.012 TBiL/（μmol/L）89.0±32.2 239.8±134.6 6.436 0.000 TC/（mmol/L）7.2±2.1 14.7±10.6 2.328 0.041 DBiL/（μmol/L）65.8±10.1 181.0±119.6 5.874 0.000 TG/（mmol/L）1.9±0.7 2.9±2.0 1.638 0.116

表2 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差組病理形態評分比較/（分，±s）

表2 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差組病理形態評分比較/（分，±s）

組別預后好組預后差組t值P值例數31 14匯管區內炎癥1.68±0.91 2.34±1.03 2.437 0.017匯管區纖維化1.11±0.99 3.05±0.54 4.416 0.001漿細胞0.21±0.47 0.49±0.73 1.836 0.071細膽管增生0.73±0.65 2.26±0.71 3.050 0.006早期膽鹽淤積0.75±0.85 0.85±1.01 1.659 0.102慢性膽鹽淤積0.25±0.34 1.98±0.69 4.214 0.001

表3 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差病理形態評分比較/（分，±s）

表3 藥物性膽管消失綜合征45例中預后好組與預后差病理形態評分比較/（分，±s）

組別預后好組預后差組t值P值例數31 14小葉內炎癥1.51±0.91 1.72±0.85 0.782 0.417毛細膽管膽栓0.41±0.64 2.03±0.88 2.716 0.009肝細胞膽色素沉積0.43±0.54 0.74±0.58 0.787 0.434淤膽性菊型團0.50±0.47 0.69±0.86 0.502 0.617泡沫樣細胞0.38±0.67 0.64±0.43 1.745 0.086脂肪變性0.23±0.58 0.29±0.14 1.949 0.058肉芽腫0.24±0.43 0.17±0.38 0.762 0.448

3 討論

VBDS并非一種獨立性疾病，而是由于多種因素引起的肝內部分膽管樹持續進行性破壞后出現的一種病理形態特征，當小膽管缺乏＞50%時定義為VBDS［3］。其中藥物因素已成為繼原發性膽汁性膽管炎（PBC）之外引起VBDS的另一重要誘發因素。大多數藥物誘發的膽管消失是一個逐漸發展的過程，為病程早期階段急性膽管炎損傷持續進展的結果。藥物或其代謝產物可以損傷肝內不同級別的膽管，臨床上常呈現出不同的膽汁淤積癥狀及肝生化改變。但由于藥物優先影響肝內膽管樹的最小分支（直徑＜30 μm膽管支）［4］，因此D-VBDS常主要發生在一些小匯管區或終末匯管區［5］，肝實質內有或無膽汁淤積。研究表明，DVBDS根據膽管損傷消失級別和嚴重程度可出現兩種結局：當藥物只損傷較小級別膽管時，肝功能多保留，肝生化和膽汁淤積可逐漸代償改善甚至恢復正常；當藥物損傷較大級別膽管時，可導致肝臟長期慢性淤膽及膽汁性肝纖維化，甚至進展為膽汁性肝硬化和肝衰竭［6-7］。其中以前一種情況更為常見。

已有多種藥物被報道是以膽管上皮為損傷靶點，從而誘發膽管損傷、消失的［8-9］。克羅地亞薩格勒布大學醫院中心報道1例應用阿奇霉素后導致DVBDS的病人，于發病后7個月進行肝移植［10］。Bessone F等［11］報道1例應用氯丙嗪治療后出現PBC樣臨床癥狀，持續22月黃疸并應用熊去氧膽酸后黃疸消退，但慢性淤膽及低水平的炎癥活動仍然存在，經3次肝穿活檢證實為VBDS，并最終發展為膽汁性肝硬化。但本研究顯示，中藥及中成藥是引起D-VBDS最主要的藥物（53.3%），特別是用藥時間較長的病人所占比例較高，考慮由于長期藥物的慢性蓄積對膽管造成持續損傷增加了VBDS發生率，也與我國應用中藥及中成藥的情況比國外多見有關。位于第2位的阿奇霉素及第3位的解熱鎮痛藥為臨床常用藥，應提高臨床醫生對應用這些藥物可能引起D-VBDS的警惕性，特別是用藥后出現ALP、GGT水平的持續升高。兩組在性別構成上均是女性明顯多于男性，大多數研究表明，女性是發生DILI的高危人群，特別是由中草藥和膳食補充劑引起的，并且更多進展為膽汁淤積性肝損傷［12］。可能由于女性對藥物的敏感性高于男性，或者由于男性肝微粒體內的藥酶活性高于女性所致［13］。此外，兩組的發病年齡均在40～60歲之間（P＞0.05）。研究認為高齡是DILI的一項重要易感因素［14］，與藥物代謝酶細胞色素P450活性降低、藥物清除率下降、基礎性疾病、服藥種類多或長期服藥等多種因素有關［15］，從而增加DILI發生的風險。

本研究通過對比兩組肝生化指標峰值顯示，TBil、TBA及TC水平在兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。TBil、TBA、TC為膽汁重要組成成分，預后差組由于膽管損傷消失嚴重且廣泛，則明顯影響膽汁中膽紅素（TBil）、膽汁酸鹽（TBA）、膽固醇（TC）等有機溶質代謝。且部分預后好組病人病程中可以無黃疸（TBil正常），或病程初期有黃疸，但隨病變恢復而逐漸下降。預后差組均有黃疸，特別是病程中TBil水平持續升高，往往預示病變進展，預后差。而反映膽管損傷的膽管酶ALP、GGT的水平與預后無相關性（P＞0.05）。特別是預后差組病人病程后期明顯淤膽，TBil、TBA、TC持續升高，但ALP、GGT水平卻逐漸下降，ALP及GGT的下降不代表膽管損傷恢復，反而提示病變進一步加重。考慮由于廣泛膽管消失及明顯增生的纖維組織取代肝實質，使產生分泌ALP及GGT的膽管及肝細胞明顯減少所致。因此對于既往明顯ALP及GGT升高，當TBLI、TBA逐漸升高，而ALP及GGT水平卻逐漸下降時，往往提示病變加速進展，預后差。預后差組球蛋白水平明顯高于預后好組，提示免疫介導機制的參與可能加重膽管損傷、消失及長期淤膽的程度。此外，兩組中部分病人均可見不同抗體一過性陽性表達，但多逐漸陰轉，亦提示膽管損傷過程中有免疫反應的存在。此外，反應肝臟儲備及合成功能的CHE及ALB水平在判斷預后方面也具有臨床意義。

本研究中通過對比兩組病理形態學特點顯示，31例預后好組病人病理改變顯示為終末及小匯管區內膽管消失，由于消失的小膽管及終末小膽管對整個膽汁排流的影響較少，膽汁可通過其他膽管代償排流，即使有輕度的膽鹽淤積及輕度纖維化，但隨著其它膽管支的代償及導流，膽鹽淤積可逐漸改善或長期存在，并不影響整個肝臟的功能［16］。表明膽管消失級別較小的D-VBDS病人隨著病變逐漸恢復而臨床恢復，預后較好。預后差組14例病人中，有5例肝穿時即為膽汁性肝硬化，9例病人病理形態為較嚴重的慢性淤膽改變及中-重度膽汁性肝纖維化，均提示損傷了較大級別的膽管以及膽管消失范圍廣泛。此外，毛細膽管淤膽發生率及嚴重程度均高于預后好組的病人，特別是病程后期毛細膽管淤膽更加明顯。其中，匯管區炎癥和纖維化程度、膽鹽淤積程度、細膽管增生程度及毛細膽管淤膽程度在兩組之間比較差異有統計學意義，為與預后相關的病理形態學特點。考慮是由于膽管消失的匯管區內炎癥越重，觸發纖維組織增生越明顯，同時由于膽管損傷消失，造成膽鹽排泄障礙，繼發性引起細膽管代償性增生，形成伴有較多中性粒細胞浸潤的細膽管性界面炎［17］，進一步促進纖維組織增生，加重毛細膽管淤膽。

綜上所述，D-VBDS的發生以40～60歲的中年女性多見，中藥及中成藥是引起D-VBDS最主要的藥物，約2/3 D-VBDS病人預后較好，1/3 D-VBDS病人預后較差。影響其預后的因素與膽管損傷的級別、范圍、膽管再生修復狀況等因素有關。血清TBil、DBil、TBA、TC、GLB水平的持續升高及ALB、CHE水平持續降低可作為預測預后的肝生化學指標。肝組織中匯管區炎癥和纖維化程度、膽鹽淤積程度、細膽管增生程度及毛細膽管淤膽程度為與預后相關的病理形態學特點，肝穿組織病理仍是明確診斷及判斷預后的金標準。