運用PDCA循環法對門診處方調劑質量的影響

劉玲，陶松，徐娟，馮新，李衛星，陳志高

門診藥房是醫院面向社會和病人的一個重要窗口，是醫院為病人服務的一個重要組成部分，其藥學服務質量的優劣，主要直接影響病人的用藥安全［1-2］，且據統計資料顯示，目前藥品調劑差錯已成為引起醫療糾紛的一個主要原因［3］，怎樣有效避免處方調劑差錯的出現，是現階段藥學服務工作應該重視的問題。PDCA循環［4］是全面質量管理所應遵循的科學程序，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，是解決藥房工作問題的有效方法。自2017年8月實施，現將簡要情況匯報如下。

1 計劃階段

1.1現狀調查收集江西省人民醫院2017年4—7月差錯登記表共38例調劑差錯，分析差錯表現形式與原因［5-14］，將差錯原因匯總分類，具體情況見表1。

表1 PDCA循環改進前后門診藥房差錯原因分析統計表

從表中可以看出發生調劑差錯的主要原因是藥品因素占65.78%，其中藥品數量與品名相似占比最多。其次是人員與方法因素占21.05%。

1.2原因分析掌握門診藥房調劑差錯的現狀后，采用根本原因分析法，深入分析發生差錯的原因。經過藥師頭腦風暴分析討論，采用魚骨圖［15］進行梳理如圖1。

1.3制定計劃制定實施計劃如表2。

表2 預防門診藥房差錯的相關對策實施計劃表

2 實施階段

2.1制定制度藥學部統一制定科室相關制度，將制度上墻粘貼在醒目位置，給每位藥師發放制度手冊，定期抽查藥師對相關制度掌握程度，如“四查十對制度”“退藥制度”“效期管理制度”“拆零藥品制度”“高危藥品管理制度”等。

2.2定期培訓，加強業務學習通過選拔帶教老師，成立培訓小組，制訂培訓計劃和內容，完善藥房標準操作程序，定期請臨床藥師為培訓小組進行常見疾病、相關病種如高血壓系統、抗生素類、糖尿病類、消化系統類藥品的服用方法與用量等相關用藥知識培訓，針對實習學生、新分配人員、藥房工作人員每個月進行科室小講課，定期對實習生和新分配人員進行技能考核。

2.3增設麻醉與急診專用窗口、增設發藥窗口合理安排人力資源，在工作高峰時間適當增加人員，中班人員在加完藥品后，開設第3個發藥窗口（9∶00—11∶00）減輕窗口壓力；同時復雜用藥交代可以轉到咨詢窗口，由專職臨床藥師為病人提供藥物咨詢和用藥指導，解答病人用藥方面的疑問，詳細說明服用某些藥物時的注意事項及最佳服用方法等。將值班人員調整成主、副兩個班次每2小時換崗位，減少發藥人員疲勞。

圖1 門診藥房調劑差錯原因分析魚骨圖

2.4藥品分開放置，規范藥品標簽，建立包裝對比圖并制作易混淆藥品展示板整理出門診西藥房聽似、看似、多規、多劑型等易混淆藥品目錄。重新制作所有藥品標簽，制作警示標識置于醒目位置。制作這幾類藥品對比圖庫進行培訓。規范讀音相近藥品的叫法，化學名相似的報商品名，商品名相似的報化學名，也可提示藥品特征，如顏色，適應證等。將外包裝相似的藥品分層擺放，將品名相似的藥品分開擺放，將一品多規的藥品分開擺放。對于新更換包裝或常有出現差錯的藥品應加貼醒目標簽予以警示。

2.5規范退藥管理制度與流程由專人負責，完善退藥管理制度，明確退藥流程。退藥時需逐一核對藥品規格、廠家、批號并記錄到退藥處方上，確保退還的藥品質量符合要求。

2.6優化發藥流程嚴格遵守藥品調配雙人核對制度、“四查十對”制度等，使藥品調配發放制度化。調配過程中首先明確處方藥品名稱、劑型、規格、數量，一張處方調配結束后再進行下一張的調配；購買小藥筐，配藥實行一單一筐。

2.7完善拆零藥品管理制定了拆零藥品管理制度，相比原來該院藥房配備必備的拆零工具，拆零后的藥品，相對集中存放于拆零藥箱內。重新設計了拆零藥品內服藥袋與外用藥袋，寫明藥品通用名稱、藥品商品名稱、規格、生產批號、有效期及拆零日期，同時做好拆零藥品使用記錄，登記到拆零藥品登記表上。

3 檢查階段

3.1過程門診藥房負責人每2周對措施執行的進度進行檢查分析，門診藥房相關責任藥師針對本月整改措施，發現問題，查缺補漏，提出反饋意見。每日如實登記當日調劑差錯，每個月對調劑差錯進行匯總分析，完成《門診藥房調劑差錯工作持續性改進報告》上報部門主管。每月藥學部質量管理小組開展督導檢查工作，檢查完成進度以及是否有相關記錄和總結。

3.2結果采用回顧性研究方法，收集2017年4—7月差錯登記表記錄的調劑差錯數作為PDCA循環改進前的對照組，收集2017年8—11月差錯登記表記錄的調劑差錯數作為PDCA循環改進后的實驗組，結果實施PDCA循環法管理前，門診藥房共調劑處方118 288張，調劑出現差錯處方共38張，差錯率0.032 1%。實施PDCA循環法管理后，門診藥房共調劑處方123 672張，調劑出現差錯處方共19張，差錯率0.015 4%，實施PDCA循環法管理后差錯發生率下降52.06%，達到預期目標。干預后，調劑差錯主要體現在藥師慣性思維，品名相似與一品雙規方面。見表1。

4 處理階段

4.1制定流程根據實施對策后的效果，制定了3個標準化流程如下。

4.1.1實習生上崗培訓標準化 （1）目的：讓實習生早日熟悉環境，規范藥品操作流程，避免出錯。（2）適用范圍：藥學部門診藥房新到實習生。（3）作業程序：實習生到崗，藥劑科安排實習生至門診藥房和負責人交接。安排帶教老師，門診藥房負責人了解實習生基本情況并安排帶教老師。介紹規章制度及工作流程，由帶教老師介紹住門診藥房規章制度（如調劑好的藥品經老師核對等）及工作流程。介紹藥品擺放位置，由帶教老師逐一介紹藥品是如何分類擺放的。介紹易混淆藥品并告知注意事項，由帶教教師告知工作中有關注意事項，如破損藥品放入規定存放地方，藥品上架時查看有效期，先進先出，從上到下，左進右出，避光藥品不能敞開放置等。實習生上崗。

4.1.2發藥流程標準化 （1）目的：規范門診藥房發藥流程，減少藥品調劑差錯，提高調配效率、準確度。（2）適用范圍：門診藥房藥學工作人員。（3）作業程序：流程見圖2。

4.1.3退藥流程標準化 （1）目的：規范門診藥房退藥流程，減少藥品調劑差錯。（2）適用范圍：門診藥房藥學工作人員。（3）作業程序：流程見圖3。

4.2工作質控為確保藥品調劑差錯真正減少而不是因為漏登記導致表面差錯率的下降，藥房采取了相應的質控措施。首先，成立監督小組，建立差錯登記制度，藥房負責人為監督小組組長，監督相關責任人是否按規定將調劑差錯登記到該院調劑差錯登記表上。其次，制定相應獎懲方式，若發現漏登1例者罰款25元，能夠及時上報并登記調劑差錯者獎勵30元，并將登記制度納入門診藥房人員責任考核制度當中。為鼓勵藥房工作人員登記調劑差錯，每個季度末統計當季度哪位工作人員登記的調劑差錯例數最多，統計全年誰上報最多，作為當年評優評先加分項目。再次，每個月對調劑差錯進行匯總分析，對容易出錯的藥品品種重點監控，每日進行數量盤點，確保發藥無誤。

5 總結

圖2 門診藥房發藥流程圖

圖3 門診藥房退藥流程圖

PDCA循環是一種以全面質量管理為核心的管理方法，目的是為了工作的持續改進，最終達到質量的最優化。該院門診藥房將PDCA循環法系統應用到質量管理過程中，對降低門診藥房處方調劑差錯的問題改進起到事半功倍的作用，幫助管理人員用科學的方法、真實的數據尋找問題、分析問題，按照規范的程序進行系統改進，將一些條理性強、針對性強、簡單易行的措施制成標準化流程，在日常工作中長期執行下去，有效減少差錯事件發生。此案例的成功改進為各級質量管理人員在逐步養成科學、精細化的管理習慣上提供了有力的學習模板，我們可以將PDCA循環方法運用到藥房管理的各個方面，為提升醫院整體管理內涵質量起到積極的作用，為其他醫療單位提供了很好的范例，值得推廣。