小球囊開窗后置管溶栓治療下腔靜脈阻塞伴血栓形成1例

徐濤 鄭聯坵

患者，男性，70歲，因“反復雙下肢浮腫10余年，加重4月余”于2017年8月入院。查體：生命體征平穩，慢性病面容，全身皮膚、黏膜輕度黃染，無蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結無腫大。腹部飽滿，腹壁靜脈曲張，臍上血流方向向上，肝脾肋下未觸及腫大，肝區無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，雙下肢中度浮腫。既往史：“高血壓病”病史10余年，血壓最高160/100 mmHg，血壓控制不理想；無外傷史及手術史。輔助檢查：生化：TB 41 μmol/L、DB 24 μmol/L、GGT 129 U/L、ALP 184 U/L、CHE 4 229 U/L、Cr 119 μmol/L；血常規：WBC 1.68×109/L、Hb 99 g/L、Plt 53×109/L；凝血功能：PT 15S、PTA 53%、Fig 0.82 g/L、D-DIMER 12 mg/L；IgG 21 g/L、IgA 2.43 g/L、IgM 0.94 g/L；腹水常規：李凡他陰性、白細胞計數240×106/L、多核細胞12%；腹水生化：總蛋白32 g/L、氯110 mmol/L、乳酸脫氫酶100 U/L；；病毒性肝炎血清標志物、自身免疫性肝病抗體、抗核抗體及抗線粒體抗體，均陰性；CT：肝硬化、脾大、腹水、門靜脈高壓；下腔靜脈增寬并充盈缺損，考慮栓塞；馬蹄腎；心臟彩超：左室壁運動不協調；二尖瓣及主動脈瓣輕度返流；左室舒張功能降低；肝臟彩超：肝內彌漫性病變，肝靜脈走行異常，下腔靜脈血流瘀滯，近膈處管腔內低回聲，脾大，腹腔積液。診斷：“1.布加綜合征伴下腔靜脈血栓形成；2.肝硬化失代償期，門脈高壓癥：脾機能亢進；3.高血壓病2級，很高危；4.馬蹄腎”。2017年8月24日行下腔靜脈造影示：下腔靜脈血流瘀滯，肝后段及以下段明顯擴張，其中可見大量充盈缺損，并可見粗大、擴張的肝短靜脈顯影，造影劑經腹腔多發側枝血管入循環系統，調整導絲通過下腔靜脈閉塞段進入右心房，予12×60 mm球囊擴張下腔靜脈閉塞段開窗(圖1)，后持續泵入尿激酶 80萬單位/d溶栓治療4 d。2017年8月28日再次行下腔靜脈造影示：下腔靜脈血流通暢，原大量充盈缺損基本消失，肝短靜脈及腹腔多發側枝血管未再顯影，調整導絲通過下腔靜脈狹窄段，以距右心房入口以下0.5 cm為支架最高點置入一枚Optime 24 mm×80 mm裸支架(E-luminexx，美國Bard公司)，再次造影見支架內血流通暢，未見側枝靜脈顯影(圖2)，后口服華法林 1.25 mg/d抗凝治療6個月。隨訪1年，患者無明顯不適，復查血常規：WBC 3.9×109/L、Hb 131 g/L、Plt 95×109/L；彩超：下腔靜脈內可見支架強回聲，所見部分支架長徑約8.3 cm，內徑約1.9 cm，CDFI：支架內血流充盈尚可，頻譜顯示：最高流速為31.9 cm/s。

圖1小球囊開窗后，下腔靜脈部分血流進入右心房，腔靜脈內可見混合性血栓

圖2 大球囊擴張后置入24 mm×80 mm裸支架

討論布加綜合征患者下腔靜脈閉塞后，閉塞處遠端的血流緩慢、形成渦流甚至倒流，在BCS高凝狀態基礎上，下腔靜脈易于形成血栓[1]，其治療方法包括華法林抗凝、經導管尿激酶溶栓、支架壓迫血栓、支架或濾器置入、外科手術等，其中介入治療已被公認為是布加綜合征首選的治療方法。依據2017年《布-加綜合征亞型分型的專家共識》[2]，該患者屬下腔靜脈阻塞伴血栓形成，血栓性質為混合性血栓，混合血栓兼有新鮮血栓與陳舊血栓的性質，不能直接使用大球囊擴張下腔靜脈以免新鮮血栓脫落，而采用小球囊開窗，因所用球囊直徑較小，下腔靜脈部分開通提高了后續溶栓治療的效果，又避免大的血栓脫落導致肺栓塞。該患者經下腔靜脈閉塞段開窗及留置導管接觸溶栓后血栓基本溶解，使得其亞型分型轉為下腔靜脈階段性阻塞，此時便可使用大球囊擴張下腔靜脈及血管內支架植入，而粗大的副肝靜脈及其交通支起到了完全代償的作用，介入治療時只需要對閉塞的下腔靜脈給以治療而不需要處理閉塞的肝靜脈。