在新醫(yī)療經(jīng)濟模式下的公共衛(wèi)生體制改革

蔡文中

[摘要] 該文以四川省成都市一家大型三甲婦女兒童醫(yī)院為例，著重論述一下成都市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位在響應公共醫(yī)療衛(wèi)生改革上的措施，貢獻和不足。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療經(jīng)濟模式;公共衛(wèi)生;體制改革

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0177-02

我國公共醫(yī)療衛(wèi)生改革這個問題，似乎提出這個問題很久了，但為何不能引起各方共同的響應，歸根結(jié)底，這是我國的國情決定的。這不是能夠一蹴而就的，我國現(xiàn)階段的公共醫(yī)療衛(wèi)生體制最大的問題是沒有突出公益性這個公共醫(yī)療衛(wèi)生的最大特點，這就需要政府大力推進，國務(wù)院，財政部，衛(wèi)生部，勞動和社會保障部，民政部等政府職能部門引領(lǐng)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，醫(yī)藥公司，藥廠和下屬各級省市縣鄉(xiāng)村政府積極配合拿出切實可行的具體行動，響應國家的號召，從而一步一步地改革，最終達成目標[1]。

首先，我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生改革有一個很明確的目的，就是解決人民“看病難，看病貴”的問題。既然要解決這個問題首先從幾個根本的方面下手，看看能否有辦法去促進這一目標的達成[2]。第一，看病難，為什么難，難在哪。很多人第一反應是掛不了號。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)在很多大型綜合醫(yī)院醫(yī)生工作強度過大，面對的患者不計其數(shù)，而縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的醫(yī)療機構(gòu)和市級的很多診所卻患者較少。這是真實存在的現(xiàn)象，對此各級政府敏銳地洞察行情，提出了首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診等上下聯(lián)動分診診療模式，目的是群眾依靠該種模式緩解目前看病過于集中的問題。不過，具體實施效果并不顯著。首先需要加大宣傳力度，其次是對下級的醫(yī)療機構(gòu)不信任[3]。另一個方面確實市縣級，村鎮(zhèn)級的醫(yī)療機構(gòu)需要不斷地加強技術(shù)能力的培養(yǎng)和醫(yī)療設(shè)備的更新，以滿足現(xiàn)在多變復雜的醫(yī)療環(huán)境和診療手段。對此涉及到上級醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)的培養(yǎng)和幫扶問題。從數(shù)據(jù)顯示，華西二院從2015年開始著手對周邊地區(qū)二三線城市醫(yī)療機構(gòu)的幫扶與培養(yǎng)，與周邊龍泉驛區(qū)、新都區(qū)、郫都區(qū)、新津縣、汶川縣、漢源縣、浦江縣、廣安市、資陽市、自貢市、樂山市、什邡市、廣元市、內(nèi)江市等幾十個市區(qū)縣逐步建立了30多家醫(yī)聯(lián)體合作醫(yī)院，并且派遣各個科室的領(lǐng)導，技術(shù)負責人，學科帶頭人，技術(shù)攻關(guān)小組以長期駐派，短期培訓，臨時幫扶，網(wǎng)絡(luò)指導，會議培訓等多種模式，深入透徹地幫助下級醫(yī)療機構(gòu)扎扎實實地提升醫(yī)療技術(shù)水平，真正地提高管理水平，受到了周邊所有地區(qū)的一致好評。而華西二院幫扶活動是在用實際行動響應“政府主導、名優(yōu)引領(lǐng)、資源共享、共建共贏”的原則，通過建立合作辦醫(yī)框架協(xié)議，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓普通群眾感受到，體驗到該種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此，目前看病難只是暫時的，階段性的一個難題，華西二院對下級單位的幫扶模式能夠得到普及和應用，未來，在下級兄弟單位會不斷涌現(xiàn)出越來越多的“名醫(yī)”，讓廣大群眾相信基層，愿意到基層，離家近的醫(yī)療機構(gòu)作為普通醫(yī)療的首選之地[4]。

其次，看病貴。從歷年來醫(yī)保制度的改革可以看出，不管是設(shè)立單病種付費制度，還是開通跨省市醫(yī)保結(jié)算，還是提高人均報銷水平，還是加大財政醫(yī)療衛(wèi)生的支出，都充分說明了政府態(tài)度，就是要惠及于民。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國2009—2013年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總共才30 682億，2014年10 071億，2015年11 916億，2016年上升為13 154億，直到2017年達到14 044億，可以看出政府的支出預算不斷上漲，也確實用在了特別是農(nóng)村縣鎮(zhèn)村的醫(yī)保覆蓋和賠付報銷上，應該說是減輕了廣大農(nóng)村居民的負擔，但一部分農(nóng)村居民認為未得到明顯實惠。需要說明的有2個概念：首先保險的性質(zhì)是補償性的，非盈利性的，可以看做是一場全民參與的眾籌有其，特有的性質(zhì)如廣覆蓋，低保障，與公共衛(wèi)生醫(yī)療的性質(zhì)相似，是一場全民參與的、公益性的、補償性的保障制度。國家也積極出臺各項措施降低看病的費用，最典型為取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。在過去幾十年里面，藥品收入占據(jù)醫(yī)院每年收入的很大比例，而這個制度的建立，在很大程度上削弱了醫(yī)院的盈利能力，從數(shù)據(jù)顯示絕大多數(shù)醫(yī)院藥品收入占總收入的45%～60%，部分下級醫(yī)院更是占到了80%以上，執(zhí)行取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度，在很大程度上減弱了醫(yī)院的效益，雖然有財政補助，但缺口是遠不能被彌補，到要求醫(yī)院拿出切實可行的方案，更改收入模式。其次是門診醫(yī)療的問題，目前社保無法覆蓋門急診醫(yī)療，但是隨著醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費用的上漲，門急診醫(yī)療的費用會有一定的漲幅，這是不可避免的。很多患者的抱怨也來源于此，醫(yī)療費用的增加，帶來看病貴的問題，目前來說有兩個途徑能暫時緩解這一矛盾，首先就是患者建立起分診醫(yī)療的思維模式，小病去下級醫(yī)療機構(gòu)，這樣，相對來說費用會降低不少，要充分相信下級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)能力。其次就是商業(yè)保險制度的普及?，F(xiàn)在越來越多的商業(yè)保險涵蓋了門急診費用報銷，從長遠來看應該會有越來越多的商業(yè)保險公司加入，不過這還需要政府相關(guān)管理機構(gòu)加強相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管和普及，充分體現(xiàn)政府在整個公共衛(wèi)生醫(yī)療改革中的舉足輕重的作用[5]。

從現(xiàn)階段來看，我國部分試點城市醫(yī)療改革任務(wù)確實取得了一定的成績，比之過去有了階段性的成果，對此可以借鑒已有的、先進的、成功的運作模式，爭取在改革道路上少走彎路。以福建省三明市的醫(yī)改為例[6]，由市政府牽頭領(lǐng)導該市所屬公立醫(yī)院改革，取得了不俗的成績，雖然取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度對醫(yī)院造成了一定的收入損失，但是醫(yī)院通過提高藥事服務(wù)費，醫(yī)療診療服務(wù)費，手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)護人員價值的費用，在一定程度上彌補了醫(yī)院的損失。而從政府的角度來看，就單單一個獨創(chuàng)的“兩票制”，就大幅縮減了藥品的中間費用，極大減輕了患者負擔，使得該市的醫(yī)保扭虧為盈。而醫(yī)院薪酬模式改革，也斬斷了醫(yī)生開具大處方、大檢查的意愿，固定的年薪模式，使得公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。而該市不論醫(yī)護還是工勤，管理人員，在改革后薪酬福利也得到了極大的提升，將近30%的增長，使得該市整個醫(yī)療行業(yè)干勁十足，可以借鑒[7]。

我國整個公共醫(yī)療衛(wèi)生其實覆蓋面是十分廣的。醫(yī)療機構(gòu)不單單看病治病，還應該致力于患者心理的疏導和一線工作人員的心理干預。在過去的幾年里，大量的傷醫(yī)案、醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛受傷的都是一線基層的醫(yī)護工作人員，這是導致現(xiàn)在醫(yī)療從業(yè)人員大量短缺的重要原因。除此之外，市面上醫(yī)療保健品亂象應該引起政府高度重視，加強監(jiān)管[8]。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的推廣和發(fā)展也勢在必行，整個大健康產(chǎn)業(yè)的持續(xù)的、健康的、有利的發(fā)展離不開政府的支持和監(jiān)管，要避免大量的“莆田系”將公益的產(chǎn)業(yè)變成自家賺錢的沃土，最終受傷的還是老百姓。所以總的來說公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任重而道遠，希望政府加強引導，行業(yè)所屬相關(guān)企事業(yè)單位緊跟步伐，全國上下齊心協(xié)力，既要減輕民眾的負擔，也要顧及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員既有的利益，才能保證改革的動力，減輕改革的阻力，使得公共衛(wèi)生早日體現(xiàn)其普及性、公益性[9]。

[參考文獻]

[1]? 吳沛.關(guān)于我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀及對策研究[J].商情，2017， （38）：83-84.

[2]? 醫(yī)管之道，中國醫(yī)改…看病難、看病貴、看病煩的成因分析[DB/OL].http：//www.sohu.com/a/214505214_102699，2018-01-04.

[3]? 國家衛(wèi)生健康委，關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知[EB/OL].http：//wsj.xjbt.gov.cn/c/2018-08-14/7126520.shtml，2018-08-14.

[4]? 佚名，華西二院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方便廣安群眾看病就醫(yī)—四川大學華西第二醫(yī)院與廣安市人民政府舉行合作簽字暨區(qū)域聯(lián)盟醫(yī)院授牌儀式[EB/OL].http：//www.gasrmyy.com/News/View.asp？ID=1025，2016-11-24.

[5]? 李唐寧，方燁.政府30682億元醫(yī)療投入并未減輕個人負擔[DB/OL].2014-12-9.

[6]? 詹積富.三明市公立醫(yī)院綜合改革[M].福州：福建人民出版社，2014.

[7]? 楊偉萍.醫(yī)改讓公益性彰顯[J]財經(jīng)界，2014（20）：58，62.

[8]? 百家號.保健品三大亂象亟須整治[EB/OL].http：//baijiahao.baidu.com/s？id=1604647244758114833&wfr=spider&for=pc，2018-06-30.

[9]? 于莉莉，熊季霞.從利益相關(guān)者理論來分析公立醫(yī)院公益性缺失的原因[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（10）：180-181.