醫學臨床教學中如何培養學生的臨床能力①

吳晨

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?臨床教學是醫學教育的重要組成部分，是在實踐中幫助醫學生驗證理論知識、鍛煉操作能力和積累臨床經驗的教育方式，需要學生、教師和患者三方共同參與及配合。但隨著社會發展和技術進步，信息知識處于大爆炸階段，醫學生面臨的臨床、社會問題更多，教與學雙方都被制約。在適應國民對健康日益增長的實際需求，實現“健康中國”宏偉藍圖的道路上，優化培養模式，提高醫學生的臨床綜合能力是基礎。

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?臨床教學;臨床能力;培養策略

[中圖分類號] ?G715 ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2019）17-0050-02

一、醫學臨床能力培養的現狀

醫學臨床教學是以患者為中心，強調在實踐中構建有效溝通和客觀資料解讀相結合，對最佳信息和證據進行充分應用，綜合判斷和甄別，制定出有效、相對安全與合理的個體化診療方案，并進行實時修正，提高患者治療效果，培養優秀醫務工作者[1]。因此，臨床教學是一種理論與實踐相結合，醫學與人文相融通的復雜培養模式。盡管隨著理念的更新和教師能力的提高，醫學生臨床能力的培養水平較之以前有了十分明顯的提高，有著實踐性、真實性和多樣性等特點，但是在實際教學中仍然存在一些問題。

（一）被動性

“興趣是最好的老師”，由于我國在基礎教育階段就存在缺乏對主動意識的培養的基本情況，導致學生在臨床實習過程中缺乏主動性，僅僅被動地接受帶教老師所布置的任務，缺乏對臨床問題的思考和質疑;教師方面，很多臨床帶教師資的時間普遍被繁重的臨床工作占據，帶教缺乏主動性，導致實習生在處理病患或解決臨床問題時照本宣科，缺乏主見，沒有批判精神，帶教效果不盡如人意。

（二）片面性

帶教老師在講解疾病癥狀、體征和輔助檢查環節，為了追求細致，往往過于強調典型表現，而一定程度上弱化了系統思考和整體把握的重要性。另外，由于帶教策略的局限性和學生本人的接受習慣，在臨床實習階段，面對真實病例，尤其是較復雜病例時，學生往往缺乏綜合分析能力，這主要體現在僅僅關注原發疾病，而忽略了伴發病和繼發病，以偏概全，過于追求“一元論”;有的醫學生過于依賴先進的檢查手段，忽略問診和體格檢查等醫學基本技能，或者沒有考慮病人的整體情況。

片面性的另一個表現是僅僅關注疾病本身，沒有人文關懷和與患者及家屬良好的溝通，過于追求臨床治愈，忽視了“偶爾能治愈，常常在幫助，總是在安慰”的診療實際，沒有同時照顧好患者的身與心。

（三）混亂性

醫學思維強調全面性和邏輯性，但是在實際帶教過程中，很多學生無法抓住重點知識，或提出問題重點不突出，在思考時缺乏層次性和邏輯性，思維較為混亂。如問診時，照本宣科嚴重，提問無規律，遺漏情況經常發生;部分進入專科培訓的研究生只注重常用的專科體格檢查，對伴隨或系統體格檢查了解甚少或操作十分混亂。

二、醫學臨床教學產生問題的原因分析

產生上述問題的原因有很多，主要分為教師原因和學生原因。

（一）教師原因

部分教師在多年前接受傳統醫學教育和訓練后所掌握的知識并不能完全適應新形勢下醫學生培養的要求，并且在繁重臨床工作的持續壓力下，對部分醫學知識點逐漸模糊，臨床操作的規范性難免下降，如果自身無法做到終身學習，那么誤導學生的可能性就會增加，無法滿足實際臨床需要，甚至無法滿足考試的需要，如美國國立綜合癌癥網絡每年都會對非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer， NSCLC）臨床診療指南進行數次更新，但是在臨床教學時，教師往往還沿用數年前版本的指南;另外，醫療環境不斷變化，醫改政策持續更新，都對教師提出了新的更高的要求，教師如果不能做到與時俱進，那對更新的教學方針的把握難免失準，教學質量也會有所下降。在課程設置或教師講課內容上，往往距離實際臨床案例仍有較明顯的距離，大多數案例選擇是理想化的經典案例，甚至虛擬案例，如在內科、外科學考試的病例分析題型中，為了貼近書本，往往加工真實病例，學生一旦習慣典型的、完整的、系統的醫學描述，那么復雜分析能力、權重把握能力和決策能力都可能有一定下降。

（二）學生原因

在日益發展的醫學科技大趨勢下，醫學生普遍存在過于依賴先進設備儀器的問題，認為只要懂得判讀數據就可以看病，逐漸降低基本技能和臨床思維能力鍛煉的地位，容易導致實際臨床工作中“大檢查單”和“大處方”問題。很多學生由于惰性，自主學習能力不高，只是依據教條的大綱和教師的個人安排，非主動地執行教學行為。人文社會科學在醫學生臨床思維能力培養中發揮舉足輕重的作用，但學生往往并不重視此課程的學習。另外，客觀上醫學教育往往忽略了思維課程，教學內容、學生學習效果和臨床實際需求有明顯隔閡，導致學生很難轉換思維。

三、醫學臨床能力培養策略

（一）加強能力培養

1.醫德的培養

做人本如此，無德難以行天下，做醫生更如此，不光要有仁術，更要有仁心，要有懸壺濟世的偉大情懷。只有做到換位思考，才能更好地服務好病人，才能在一定程度上緩解醫患之間的緊張關系，進一步推進新的醫療改革發展。醫學生除了掌握扎實的理論知識和專業技能，思想道德素質、法律法規知識、經濟學常識和統計學知識是非常有力的補充。從學校到醫院的過渡階段，可以通過設置標準化病人（Standard patient， SP），并盡量模擬實際臨床情景，貼近日常，培養學生的愛傷意識。

2.實踐的注重

醫學是實踐應用型學科，因此在臨床實踐階段要注意突出理論知識點，實時溫故，教師在進行操作指導時必須規范、準確。學生初次給患者做臨床操作時，教師一定做好指導工作，陪伴全程，在于患者及家屬做好充分溝通的前體下，重點步驟親自重復示范。在問診和體格檢查階段，強調條理性和完整性，并在記錄時突出重點，必要時可以錄像記錄，并觀看錄像，找出實踐中的問題加以改進;在檢驗、檢查結果判讀時，注意指標特異性和敏感性相結合，綜合考慮假陽性和假陰性的可能，去偽存真。教師在傳授知識時還要培養學生的綜合能力，尤其是整合能力、創造能力和應變能力。

3.溝通能力的培養

醫學是治愈疾病的科學，更是研究人體的科學，人是具有主觀思想和行為能力的群居個體，疾病線索的獲得、醫療活動的配合、矛盾的解決等各個環節均要建立在良好溝通的基礎上，溝通已經成為醫學生最重要的實踐能力之一。《愛丁堡宣言》指出“患者希望把醫生培養成為專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫生，而不是滿足于僅僅治療某些疾病”[2]。在國內目前的醫療環境和醫患關系框架下，培養良好的與人溝通能力，是醫學生的必修課。在教學大綱中應該設置醫患溝通學課程，并多采用如SP等新工具增加學生的感性認識，與真人溝通。教師的臨床帶教時應花相當一部分時間教會學生在各種臨床狀況和緊急情況發生時的話術處理，可以適當增加一些醫學心理學的內容，在實踐中教會學生與各種各類性格特點的患者及家屬溝通談話，保護自身安全，保障醫療安全，盡可能獲得最佳診療效果。在特殊專科，如腫瘤科、整形美容科、兒科和生殖醫學科等，增加醫患溝通的培訓時間，可鼓勵學生自學并參加“心理咨詢師”考試。

4.自學能力的培養

“授人以魚，不如授人以漁”，自古以來，教學工作者的最終目標，是教會學生獨立思考、學習及創新的能力。聯合國教科文組織在《學會生存》報告中也指出要“教會學生學習”，要通過教學使學生獲得獨立的學習與更新知識的方法和能力[3]。臨床教學中，機械、教條和簡單重復是偏離教育本質的行為，學會學習才是教育的終身命題。現階段，互聯網和新媒體宣傳的能量和傳播速度遠遠快于傳統平面媒體，在帶教過程中，要努力教會學生不僅通過書本，也要結合文獻、互聯網等各種信息資源了解相關醫學領域的最新發展動態。

（二）加強人文學和倫理學教育

醫學生如果只具備自然科學知識，就只能是一個“殘缺不全”的人。在教育階段融入良好的人文素養和人文關懷可以幫助學生更好地理解醫學，具備愛傷觀念。醫學生不僅要關心疾病，了解疾病的發生、發展和轉歸，更要關心生病的人，以患者為中心，以人為本。在課堂教學和課程設置上兼顧人文學科，在實踐中獲得完整醫學知識和人文精神教育。可以嘗試通過舉辦人文學術講座、學術座談和參與患者心理疏導等方式補充傳統醫學教育內容。

隨著社會的發展，技術的進步，價值觀趨于多元化，醫學也面臨許多新問題和挑戰，“健康”“疾病”“死亡”“克隆技術”“醫改”等概念或理論也隨之更新，因此，使學生懂得什么是患者的權利，什么是醫生的權利和義務，醫患關系、醫醫關系是如何辯證統一的，如何體現最佳的結合方式，要教會學生不僅關注個體，也要關注群體。

醫學教育是醫學臨床工作的基礎，不論是社會進步的需要，還是教育體系本身發展的趨勢，都給目前醫學教育提出了新要求，我國醫學診療水平和醫學科技水平還沒有達到世界先進水平，歸根結底是醫學教育水平還遠遠不能滿足時代發展需要，要培養出高端復合型醫學人才，為實現“健康中國”偉大目標服務，還需要改變觀念、適時調整，做到醫學與人文融通、教學與實踐并重。

參考文獻：

施建明.醫學教育實踐教學改革的探索與思考[J].中國高等醫學教育，2011（8）：74-75.

編輯 武生智