某院新生兒科6年間金黃色葡萄球菌臨床分離株的分布及耐藥情況

肖亞雄 黃薇 彭宇生 王鵬 王模奎 宗小敏 陳麗萍

(四川省宜賓市第一人民醫院，宜賓 644600)

感染性疾病在住院新生兒患者中占有較大的比例，新生兒與成年人相比較，新生兒除免疫力低耐受力弱外，還受到抗生素(如限制氨基糖苷類、喹諾酮類，磺胺類、四環素類)使用的限制，因此新生兒抗感染治療比其他成年患者難度大得多。金黃色葡萄球(Staphylococcus aureus, SA)是革蘭陽性細菌中毒力很強的細菌，因此一旦新生兒被SA感染尤其是被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染(methicillin resistanusStaphylococcus areus, MRSA)，將使得臨床治療十分棘手[1]。因此，在病原學報告結果出來前，臨床醫師根據患兒臨床表現結合實驗室提供的原始標本直接涂片檢查結果及本地區細菌感染分布及抗生素耐藥情況，制訂合理的經驗性抗感染策略具有十分重要的意義。本研究對宜賓市第一人民醫院新生兒科2012—2017年6年間，從新生兒科分離的SA進行回顧性統計分析，以期為該院患兒合理使用抗生素提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日—2017年12月31日從宜賓市第一人民醫院新生兒科送檢標本中分離的金黃色葡萄球菌。全部菌株來源于新生兒患者(出生0～8d)。所有標本采集與培養嚴格按照有關文獻指南操作。其中呼吸道標本主要為吸出痰，由新生兒科有經驗的護士經管道吸出置于帶螺紋蓋的無菌容器中送檢[2]。

1.2 儀器與試劑

儀器與試劑參考文獻[3-4]。

1.3 方法

1.3.1 菌株分離培養

所有臨床標本根據《全國臨床檢驗操作規程》[2]及時接種于相應培養基中；全血培養標本，參照儀器說明書，待血培養儀器自動報陽后，將標本轉種于血瓊脂平板及不含萬古霉素巧克力平板；呼吸道標本接種于血平板、巧克力(含萬古霉素)與麥康凱3種培養基，立即放入含5%CO2濃度微生物培養箱24～48h觀察，培養分離出可疑致病菌純菌落進行后續操作。

1.3.2 細菌鑒定與藥敏試驗

將已經分離純化的可疑致病菌根據操作說明，將細菌調制成1.5×108～1.86×108CFU/mL菌懸液，利用Mérieux VITEK-2 Compact全自動鑒定及藥敏試驗分析系統進行細菌鑒定與藥敏實驗。質控菌株為：金黃色葡萄球菌(ATCC25923-MSSA)，MRSA質控菌株由衛生部臨檢中心提供(ATCC29213)。青霉素紙片、苯唑西林紙片及頭孢西丁紙片購于溫州市康泰生物科技有限公司。藥敏試驗折點判斷標準參照2017年美國臨床實驗室標準化研究協會(CLSI)-M100S27。對儀器法給出的青霉素敏感的菌株進行青霉素酶誘導實驗檢測，抑菌圈邊緣銳利或如同“絕壁”提示菌株產生β-內酰胺酶，將敏感結果改為耐藥，抑菌圈邊緣模糊或如同“海灘”，提示菌株不產生β-內酰胺酶，實驗結果不變。

1.4 統計學處理

藥敏統計采用WHONET 5.6軟件分析。一周內兩次分離出同一菌株的只統計1次。率的比較采用χ2檢驗，統計軟件為SPSS 13.0軟件包。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 歷年標本送檢量及SA、MRSA分離情況

2012—2017年間，新生兒科歷年共計送檢微生物培養標本25543份，共分離出SA 509株總分離率為1.99%；共分離出MRSA102株，MRSA總分離率為0.40%。2012—2017年間，標本送檢總量呈逐年遞增趨勢，SA分離率及MRSA分離率均在2015年最高，分別為2.63%和0.56%，詳見表1。

2.2 細菌來源臨床分布情況

表1 2012—2017年標本送檢量及SA、MRSA分離率及MRSA占比Tab.1 The detection rate of SA and MRSA and the proportion of MRSA from 2012 to 2017

509株SA中呼吸道來源標本為首位占86.25%，其次為膿液占5.11%，全血與分泌物標本占3.54%，糞便標本占1.18%，尿和穿刺液標本僅2013年各分離出1株占0.2%，具體見表2。

2.3 藥敏結果分析

MRSA菌株除對青霉素和苯唑西林全耐藥外，對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為77.5%和62.7%，對四環素耐藥率為45.1%。復方磺胺甲噁唑耐藥率為20.6%，喹諾酮類抗生素左氧氟沙星耐藥率為9.9%，環丙沙星耐藥率為8.9%，莫西沙星耐藥率為5.9%。慶大霉素耐藥率為6.9%，利福平耐藥率為2.9%。MRSA對于β-內酰胺類、大環內酯類、四環素類、磺胺類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA，差異具有統計學意義(P＜0.05)；MSSA對青霉素G耐藥率為89.6%，對紅霉素、克林霉素耐藥率分別為50.0%、21.3%，對四環素耐藥率為21.5%均較MRSA耐藥率低。但是MSSA對于慶大霉素耐藥率為14.2%，高于MRSA 6.9%的耐藥率，差異具有統計學意義(χ2=3.96,P=0.046)在所有菌株中均未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。所有藥敏結果均從LIS系統中導出，所有數據均來源于儀器法直接產生數據、少量與紙片法驗證不相符數據未納入統計分，詳見表3。

表2 2012—2017年SA標本來源分布情況Tab.2 The specimen source distribution of SA from 2012 to 2017

3 討論

SA是引起人類及動物化膿性感染的主要病原菌，也是臨床分離最多的病原性球菌。該菌可引起細菌性肺炎、心包炎、食物中毒腹瀉、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等全身感染引起死亡[5]，因此SA尤其是MRSA相關研究一直是臨床關注的熱點。新生兒由于免疫器官發育不完全，免疫力較成年人低，因此一旦發生SA感染對于臨床治療是一個極大的挑戰。

首先，就本研究的標本分布情況來看，該院新生兒送檢標本主要為呼吸道來源標本(86.25%)，而無菌體液、血培養標本(3.54%)較少。這也符合臨床上新生兒肺部感染較其他感染更為多見的情況[7-8]。但是需要關注的是由于呼吸道標本受影響因素較多，很難保證標本不被患兒口腔或者上呼吸道定值菌的污染，因此醫生在臨床診斷時還應該結合臨床表現及其他檢查手段綜合分析，不能僅僅根據細菌培養結果而下診斷。

表3 MRSA與MSSA藥敏統計表 Tab.3 The drug sensitivity statistics of MSSA and MRSA

目前國內CARSS網和CHINET兩大耐藥監測網每年均對SA進行監測并報告，但是并未將新生兒標本單獨例出來進行統計報告。四川省及宜賓地區關于新生兒SA感染及治療的相關報道也較少。在本研究的新生兒科2012—2017年6年間共送檢各類細菌培養標本25543份，檢出SA 509株，檢出率為1.99%；檢出MRSA 102株檢出率為0.40%，MRSA總體占比為20.04%，2012—2017年間該院新生兒科MRSA占比除2012年僅為11.43%外，其余5年均在20%左右。2015年全國MRSA平均占比35.8%，四川地區為26.7%[6]。可見該院新生兒MRSA占比較全國及四川地區檢出率低。但是需要注意的是在全國耐藥監測報告中的菌株來源包括各年齡段人群，未將新生兒獨立進行分析。CHINET網專門對兒童醫院MRSA檢出情況進行了報道[9]，其中復旦兒童醫院MRSA占比為24.8%，上海兒童醫院高達43.2%，遠高于該院新生兒科的檢出情況。

從藥敏統計分析來看，除慶大霉素MSSA耐藥性(14.2%)較MRSA耐藥性(6.9%)高外，其余抗生素耐藥性均較MRSA低。MSSA對于青霉素G耐藥性高達89.6%，MSSA對于紅霉素的耐藥性也高達50%，因此青霉素G和紅霉素均不能夠作為該科新生兒SA感染經驗用藥的首選治療藥物；對MRSA而言所有的β-內酰胺類抗生素及含酶抑制劑抗生素都是無效的，就本研究來看MRSA對于紅霉素、克林霉素耐藥性分別為77.5%和62.7%，對于四環素耐藥性高達45.1%。對于喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素、呋喃妥因耐藥性均在10%以下，但是這些藥物對于新生兒的使用均有限制性。因此剩余有效治療藥物非常有限，結合有關專家共識及治療指南[10-11]，目前糖肽類抗生素依然是作為MRSA感染治療首選藥物，但是在選擇該藥物進行治療時一定要考慮新生兒的病理生理學特點，在抗生素治療的同時積極的支持治療也是必不可少的。隨著萬古霉素在臨床上的大量使用，國內外已有hVISA及VISA的報道[12]，雖然在本研究的新生兒科未發現該類菌株，但是也應該引起新生兒科醫生的重視。

總之，由于新生兒病理生理的特殊性，因此一旦發生疑似SA感染在獲得確切的病原學資料及藥敏報告之前，實驗室應該盡可能的提供原始標本涂片檢查信息、同時臨床醫師應結合本院本科室病原性流行病學數據進行經驗性治療。在治療的同時，臨床醫生及護理人員還應該加強消毒管理加強患兒的基礎護理，對于發生MRSA感染的患者除規范治療外，隔離防護措施也應該加強嚴防新生兒科MRSA的暴發流行。