2013—2017年我院化膿性鏈球菌兒童株耐藥模式及其感染特點分析

謝永平 華春珍,* 李建平 汪洪姣 王高良

(1 浙江大學醫學院附屬兒童醫院感染病科，杭州 310003；2 浙江大學醫學院附屬兒童醫院感檢驗科，杭州 310003)

化膿性鏈球菌(Streptococcus pyogenes)是臨床最常見的A群β-溶血性鏈球菌(group AStreptococcus, GAS)，是皮膚軟組織感染、化膿性會厭炎、扁桃體炎、猩紅熱、青春前期女童外陰陰道感染的常見病原[1-2]，也可引起敗血癥、化膿性骨關節炎、菌血癥性肺炎、壞死性筋膜炎等侵襲性感染[1,3-5]，嚴重者可發展成致命的鏈球菌毒素休克綜合征[3-6]。化膿性鏈球菌可感染任意年齡段兒童，其中5～14歲多發[7]。我國缺乏關于GAS疾病的監測體系，本研究的目的是分析我院2013—2017年間化膿性鏈球菌兒童株的體外耐藥模式和疾病分布特點，為臨床經驗診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計和藥敏試驗

本文為回顧性研究，獲浙江大學醫學院附屬兒童醫院倫理委員會批準(倫理編號：2018-IEC-047)。通過LIS系統查詢我院2013年1月—2017年12月細菌培養為化膿性鏈球菌的患兒，收集其臨床資料和藥敏結果信息。標本接種于法國Bio-Mérieux公司的含5%羊血的哥倫比基礎瓊脂平板，細菌鑒定采用法國Bio-Mérieux公司的VITEK全自動細菌鑒定儀；藥物敏感試驗按照美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)指南，采用Kirby-Bauer法檢測青霉素(10IU)、頭孢曲松(30μg)、頭孢噻肟(30μg)、萬古霉素(30μg)、紅霉素(15μg)、克林霉素(2μg)、氯霉素(30μg)和左氧氟沙星(5μg)(英國Oxoid公司)的體外敏感性，并用法國Bio-Mérieux公司的E-test藥敏試條檢測青霉素的MIC。質控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.2 統計學方法

計數資料的比較采用χ2檢驗，正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗和秩和檢驗，非正態分布資料采用中位數法表示，組間比較采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究年限內從514例患兒中分離到化膿性鏈球菌，其中6例患兒同時在呼吸道和陰道分泌物培養到化膿性鏈球菌，按6株計。患兒年齡范圍為7天～13歲5個月，平均年齡(7.02±2.26)歲，5歲以上占85.6%。其中來自陰道分泌物407株，占79.2%；呼吸道來源標本91株，占17.7%，包括來自咽拭子74株，痰液16株，肺泡灌洗液1株；來自無菌標本的侵襲性菌株10株，占1.9%，包括血液7株，骨髓2株，關節腔膿液1株；其他來源的標本12株，占2.3%，包括來自皮膚、中耳局部膿液。439株(85.4%)來自女性。非陰道來源的113株菌株中，38株(7.4%)來自女性。菌株季節性分布顯示冬春季309株(60.1%)，夏秋季205株(39.9%)。514株化膿性鏈球菌在不同月份的分布見圖1。

圖1 514株化膿性鏈球菌在不同月份的分布Fig.1 Distribution of 514 strains of Streptococcus pyogenes in continuous 12 months

2.2 疾病分布特點

送檢陰道分泌物培養的患兒均為有明顯癥狀和局部體征的外陰陰道炎患兒，培養到化膿性鏈球菌407例，占79.2%，其中6例同時合并急性扁桃體炎；呼吸道培養到化膿性鏈球菌的91例患兒中，急性扁桃體炎74例(其中6例同時合并陰道炎)，肺炎3例(1例合并胸腔積液，2例為新生兒肺炎)，同時存在扁桃體炎和肺炎14例；侵襲性感染10例，占1.9%，包括敗血癥5例(其中3例為新生兒敗血癥，1例合并肺炎)，化膿性腦膜炎2例，骨髓炎2例(0.4%)，化膿性關節炎1例(0.2%)。10例侵襲性感染中0～1歲3例(均為新生兒)，1～5歲2例，≥5歲5例(50%)。皮膚、中耳局部化膿性感染12例，占2.3%。

2.3 耐藥模式

化膿性鏈球菌對青霉素的MIC范圍為0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.023和0.048μg/mL。所有菌株對青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素敏感，對氯霉素和左氧氟沙星的敏感率分別達99.4%和98.4%，94.6%和93%的菌株分別對紅霉素、克林霉素耐藥。呼吸道來源化膿性鏈球菌菌株對青霉素MIC范圍為0.006～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.032和0.12μg/mL，對紅霉素、克林霉素的耐藥率分別為100%和92.0%。陰道來源化膿性鏈球菌菌株對青霉素MIC范圍為0.004～0.125μg/mL，MIC50和MIC90分別為0.023和0.1μg/mL，對紅霉素、克林霉素的耐藥率均為93.4%。陰道菌株對青霉素的MIC值低于呼吸道菌株，但無統計學差異(Z=1.942,P=0.052)(圖2)。6例患兒同時從咽部和陰道培養到化膿性鏈球菌，陰道株和呼吸道株的耐藥模式完全一致。

圖2 呼吸道菌株和陰道菌株的青霉素MIC值比較Fig.2 Comparison of MIC values of penicillin G between strains originated from respiratory and vaginal

2.4 聯合耐藥模式

所有菌株中耐3種以上不同種類抗生素的多重耐藥菌株2株，占0.4%，1株同時耐紅霉素、克林霉素和氯霉素；1株同時耐紅霉素、克林霉素和左氧氟沙星。

2.5 治療及轉歸

所有患兒均經敏感抗生素治療好轉或治愈，10例侵襲性感染患兒沒有發生鏈球菌中毒性休克綜合征，除2例化膿性腦膜炎發生腦梗塞、腦癱后遺癥外，其余患兒均無后遺癥發生。外陰陰道炎患兒經局部應用左氧氟沙星凝膠和口服青霉素類或頭孢菌素類抗生素治療治愈。

3 討論

化膿性鏈球菌為兒童急性咽扁桃體炎的常見病原菌，本組514株菌株僅17.1%來自呼吸道標本，呼吸道菌株構成比很低，可能主要與本院內科門診醫生對咽扁桃體炎患兒咽拭子標本送檢率低以及門診抗生素使用頻度高影響細菌檢出率有關。本院少兒婦科對有明顯癥狀的陰道炎患兒均送陰道分泌物培養，且兒童陰道拭子標本采集質量較咽拭子容易規范，標本質量較好，這是本研究絕大多數菌株來自陰道分泌物培養的重要原因，也提示該菌是青春前期女童外陰陰道感染的常見病原[8]。外陰陰道炎多發生于學齡期和學齡前期女童，有癥狀者最常見的病原體以化膿性鏈球菌和流感嗜血菌最為常見[9]。Clegg等[10]研究發現，95%的外陰陰道炎患兒咽喉部GAS培養陽性，提示鼻咽部菌群可能是引起女童外陰陰道感染的病原來源，本組6例患兒從鼻咽部分離到的菌株耐藥模式與陰道株完全一致，符合菌株自體傳播的推斷。

化膿性鏈球菌對β-內酰胺類抗生素和萬古霉素敏感，至今罕有耐青霉素的化膿性鏈球菌發現，因此對于該菌感染的治療，青霉素、頭孢曲松等β-內酰胺類抗生素是首選藥物。但是，當機體同時受卡他莫拉菌或流感嗜血菌定植或感染時，這些細菌可釋放β-內酰胺酶會水解不耐酶的青霉素類抗生素而保護GAS不被殺滅[11]。本組菌株對紅霉素、克林霉素的耐藥率分別高達94.6%和93.0%，與中國既往高達90%以上的耐藥率一致[12]，顯著高于國外菌株對紅霉素4%～54%的耐藥率[13-15]，提示我國對于化膿性鏈球菌感染的治療，即便是β-內酰胺類抗生素過敏的患者，也應果斷放棄大環內酯類抗生素，重癥感染可考慮使用萬古霉素治療。

大環內酯類抗菌藥物由于血濃度低于組織濃度，存在一定體外藥敏與臨床療效不一致現象，但研究發現其在體內對化膿性鏈球菌抗菌活性也差，克林霉素因其具有良好的組織滲透性以及有效抑制鏈球菌毒素的作用，無論對于敏感株還是耐藥株感染均有效，與敏感抗菌藥物聯合應用有助于改善疾病預后，應推薦使用[16]，β-內酰胺類和萬古霉素均是通過抑制細菌細胞壁肽聚糖的合成而起抗菌作用的殺菌藥，但兩者的作用靶位不同，β-內酰胺類通過與細胞壁上青霉素結合蛋白(penicillin-binding protein, PBP)結合使之失去酶的活性而迅速阻斷細菌細胞壁肽聚糖的合成，而萬古霉素則作用于合成肽聚糖的前體物質，由于PBP作為合成酶被抑制后肽聚糖的合成抑制發生更快，所以β-內酰胺類抗生素起效快于萬古霉素，對于為重癥感染的救治，β-內酰胺類抗生素應為首選用藥。本組菌株對左氧氟沙星敏感率高達98.4%，由于化膿性鏈球菌引起的外陰陰道感染臨床癥狀較其他病原引起者明顯，往往需要局部或全身應用抗生素治療[17]，而左氧氟沙星則具有適于兒童局部應用的劑型，可作為臨床治療化膿性鏈球菌引起的外陰陰道感染的首選治療措施。侵襲性GAS疾病在不同國家和地區、或同一地區的不同人群中，發病率有較大差異[4,6,18-20]，本研究侵襲性感染僅10例，占1.9%，且均經敏感抗生素治療后均好轉出院，無死亡病例。

綜上所述，我院化膿性鏈球菌菌株主要來自外陰陰道感染患兒的陰道分泌物培養和呼吸道感染患兒的呼吸道標本培養，感染人群以學齡前和學齡期兒童為主。菌株對紅霉素和克林霉素耐藥率高，青霉素等β-內酰胺類抗生素可作為該菌感染的首選用藥，而外陰陰道感染者可用左氧氟沙星外用劑型輔助局部治療。