經顱多普勒屏氣試驗聯合頸動脈斑塊易損性對ω-3脂肪酸治療老年急性缺血性腦卒中的療效、免疫功能的影響

王明玉 楊茹 籍牛 周玲 李洪娥

(連云港市第一人民醫院 1神經功能科，江蘇 連云港 222002；2超聲科)

腦卒中發病機制與動脈粥樣硬化密切關聯，可導致患者病灶周圍缺血半暗帶的形成，引起神經細胞凋亡，嚴重影響患者認知、運動功能，降低患者生存質量〔1,2〕。研究顯示動脈粥樣硬化與高血壓、高血脂密切關聯，同時動脈粥樣硬化可導致腦血栓形成、血管阻塞，最終影響治療效率，加重疾病進展〔3,4〕。因此在治療過程中需充分了解患者生理狀態、疾病進展等，針對具體疾病癥狀、伴隨疾病等給予針對性治療，從而提高治療效率。經顱多普勒屏氣試驗可有效反映大腦中動脈狹窄情況，評估患者腦血管儲備能力，從而評估急性缺血性腦卒中認知障礙程度〔5〕。頸動脈斑塊易損性使得患者血管易出現內膜面粗糙，逐漸形成斑塊，隨著斑塊聚集導致動脈狹窄，從而引起急性缺血性腦卒中〔6〕。由于患者發病期間由于存在熱量、蛋白質攝取不足，往往伴隨營養不良，免疫功能下降，ω-3脂肪酸(PUFA)可通過提供營養物質改善患者營養缺失狀態及刺激免疫細胞從而增強患者免疫功能〔7〕，本研究旨在探討經顱多普勒屏氣試驗聯合頸動脈斑塊易損性評估對不同狀態老年急性缺血性腦卒中患者進行免疫營養治療的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 連云港市第一人民醫院于2016年6月至2017年10月收治的老年急性缺血性腦卒中患者120例，患者均采用添加ω-3PUFA的免疫腸內營養制劑進行治療，年齡60～75歲，平均(67.48±3.28)歲，病程(發病到住院時間)0～30 d，平均(15.01±4.38)d，平均美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分(22.35±2.31)分。納入標準：①符合2014年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準〔8〕；②患者神志清晰，偏癱不明顯，存在腦卒中病史或首次發病；③患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲得倫理委員會批準。排除標準：①認知功能障礙者，日常生活不能自理者，發病前并發癡呆；②有神經、血液、免疫系統疾病者；③嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④對ω-3PUFA過敏，依從性、耐受性較差，病歷資料不完整。

1.2檢測方法 患者均接受擴張血管、營養腦細胞等常規治療，同時在常規治療基礎上靜脈滴注ω-3PUFA(廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH；國藥準字J20150040)，ω-3PUFA給藥劑量0.2 g/(kg·d)，連續用藥7 d。

經顱多普勒屏氣試驗，儀器購于德國DWL公司，型號為Multi_DopX。檢測患者靜息狀態下大腦中動脈血流峰值速度、平均流速及患者舒張末期的血流速率和搏動指數，其中若患者收縮期大腦中動脈(MCA)血流值速度超過160 cm/s時，且伴渦流、血管雜音等，則可判定患者大腦中動脈狹窄〔9〕。同時檢測患者屏氣狀態下MCA血流峰值速度、平均流速(Vm)和搏動指數，其中屏氣試驗過程中，確保患者正常呼吸后盡可能進行屏氣(t>20 s)，直到屏氣結束后6 s監測屏氣過程中的最高血流峰值，休息5 min后重復以上過程，平行3次取平均值。屏氣指數(BHI)=屏氣末與平靜時Vm差值/平靜時Vm與屏氣時間乘積×100%；Vm上升率=屏氣末與平靜時Vm差值/平靜時Vm×100%。

患者入院3 d后采用多普勒超聲檢查頸部動脈情況。儀器購于美國GE公司，型號為VIVID E7。患者取仰臥位行頸動脈超聲檢查，將探頭放于患者鎖骨上窩，探查頸動脈(ICA)顱外段即可，并90°轉動探頭監測管壁斑塊情況及測量狹窄率，其中狹窄率=狹窄遠端正常ICA管徑與ICA顱外段最窄處殘余管徑差值/狹窄遠端正常ICA管徑×100%。根據斑塊形態主要分為穩定斑塊、易損斑塊兩類。兩組患者隨訪1年，統計生存、死亡、復發情況。

兩組治療7 d后根據NIHSS評分評估療效(以4分為臨界點)分為有效組、無效組，比較兩組多普勒檢查各指標差異、頸動脈斑塊情況。

治療前和治療7 d后于清晨空腹時采外周靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)作為抗凝劑處理得抗凝全血，以淋巴細胞分離液處理，獲取外周血單核細胞，應用流式細胞儀(美國Becton-Dickinson公司)計數外周血T細胞亞群指標(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平，并計算其占淋巴細胞的百分數。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1影響療效相關因素分析 120例老年急性缺血性腦卒中在常規治療基礎上接受ω-3PUFA營養制劑治療后，有效98例(81.67%)，無效22例(18.33%)，對影響治療效果的相關因素進行單因素分析發現，MCA狹窄、斑塊形態、ICA狹窄率、高血壓、高脂血癥均是影響治療效果的影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響療效的相關因素分析(n)

2.2經顱多普勒屏氣試驗 有效組BHI、Vm上升率顯著高于無效組(P<0.05)，見表2。

表2 經顱多普勒屏氣試驗指標

2.3外周血免疫細胞比較 治療后有效組CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于無效組，CD8+水平顯著低于無效組(P<0.05)，見表3。

表3 外周免疫細胞比較

與治療前比較：1)P<0.05

2.4多因素Logistic回歸分析 對MCI狹窄、斑塊形態、ICA狹窄率、高血壓、高脂血癥進行多因素Logistic回歸分析，表明血清MCI狹窄越嚴重、易損斑塊、ICA狹窄率越高，則ω-3PUFA治療效率越差，見表4。

2.5兩組生存、復發情況比較 兩組隨訪1年，復發、死亡例數差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 多因素Logistic回歸分析

表5 兩組生存、復發情況比較〔n(%)〕

3 討 論

急性缺血性腦卒中作為腦部血管疾病，常伴隨不同程度的神經功能障礙，如認知、運動功能障礙，存在語言障礙、肢體偏癱等軀體殘疾，給個人、家庭、社會帶來沉重的經濟負擔〔10，11〕。由于急性缺血性腦卒中的發病率、致死率均較高，且復發后均進一步增加，因此急需理清該病復發危險因素，從源頭延緩或阻斷疾病進展、復發，針對具體病例指導精準治療，提高治療效率。研究顯示急性缺血性腦卒中患者的神經功能障礙程度與大血管病變情況及預后密切關系，其中腦CT血管成像顯示血管影像與NIHSS評分相關，且患者神經功能障礙越輕則NIHSS評分越低，患者預后效果越好，因此可通過患者的NIHSS評分評估評估疾病狀態及預后效果〔12〕。本實驗結果分析認為，隨著飲食水平的改善及人口老年化，老年人動脈粥樣硬化病變可能性增加，特別是頸動脈的粥樣硬化，使得患者血管易出現內膜面粗糙，最終逐漸形成斑塊，隨著疾病的進展，斑塊黏附血管壁導致動脈狹窄，斑塊增大、脫落，最終引起缺血性腦卒中〔13〕。本研究表明頸動脈狹窄可顯著影響治療效率，治療有效組存在穩定斑塊的比例較無效組低，分析認為穩定斑塊不容易脫落，而易損斑塊易破碎、脫落，從而游離于血管中，并相互聚集從而堵塞血管〔14〕。同時高血壓、高血脂患者易出現頸動脈粥樣硬化，故而發生缺血性腦卒中的風險高，在治療過程中需針對具體病情進行降血脂、降壓治療。腦血管自身具備調節能力應對腦血流變化，可通過毛細血管、小動脈代償性收縮、擴張從而維持腦血流量的恒定，保證腦部正常的營養、氧氣輸送，從而有效保護腦細胞、腦組織，降低缺血性腦損傷風險，一旦存現大腦中動脈長期狹窄，則腦部血流狀態改變，腦血流儲備能力下降，故而引發缺血性腦損傷〔5〕，本研究結果表明治療效率與大腦中動脈的BHI、Vm上升率密切關聯，張馨等〔5〕報道患者BHI、Vm上升率均呈現下降趨勢時，則表明患者伴大腦中動脈狹窄的癡呆，其作為腦血管反應性受損的指標，可有效評估患者認知功能，故而在治療過程中需改善大腦中動脈狹窄情況，從而從根本上提高療效，改善認知功能。

研究顯示急性腦卒中患者發病期間由于存在熱量、蛋白質攝取不足，往往伴隨脂肪酸、必需氨基酸及微量元素等營養物質嚴重缺乏，導致營養不良，進而引起患者補體生成、激活受到損害，免疫細胞功能狀態下降，如粒細胞對細菌殺傷力降低，免疫功能異常，機體異常炎性反應，并發感染，延緩預后〔7〕。免疫營養治療則是通過提供營養物質改善患者營養缺失狀態及刺激免疫細胞從而增強患者免疫功能，改善機體異常炎性反應。本實驗表明聯合治療后，可有效改善患者免疫功能，從而降低炎癥因子的釋放，減少內皮細胞凋亡，最終延緩動脈粥樣硬化。ω-3PUFA中包含ω-3PUFA及其他免疫增強物質(核苷酸、精氨酸等)，通過增強患者腸道黏膜結構、功能，從而抑制腸道毒素的吸收〔15〕，同時ω-3PUFA可影響花生四烯酸的代謝，以及改變細胞磷脂結構，進而改善免疫細胞功能，刺激免疫球蛋白分泌，增加抑菌功能，從而降低患者介入治療過程中感染率，加快顱腦和神經功能恢復，改善卒中患者臨床結局〔7〕。本研究結果表明，聯合治療可有效改善患者臨床結局，針對特定患者血給予個性化治療，若通過經顱多普檢測發現患者存在大血管閉塞時，則需開展溶栓治，恢復血管灌注。綜上，經顱多普勒屏氣試驗聯合頸動脈斑塊易損性對ω-3PUFA治療老年急性缺血性腦卒中的療效顯著，可有效指導臨床治療，改善患者免疫功能，降低致死率、復發率。