老年急性一氧化碳中毒遲發性腦病的臨床特征及預后影響因素

朱琦 楊越

(慶陽市人民醫院急診科，甘肅 慶陽 745000)

急性一氧化碳中毒是日常生活與工業生產中常見的急性中毒之一，是世界性健康問題，嚴重危害人們身體健康與生命安全〔1〕。急性一氧化碳中毒患者經及時有效的治療，多數能治愈，但有10%～30%的患者在治療后可能出現假愈期，假愈期一般為2～60 d，假愈期一旦過去，患者將再次出現意識障礙、精神障礙及神經系統損害，被稱作急性一氧化碳中毒遲發性腦病(DEACMP)〔2〕。癡呆、表情淡漠、定向障礙、遺忘、大小便障礙等均是DEACMP的主要臨床表現，其發病機制復雜，至今仍未完全明確〔3〕。目前，DEACMP仍以高壓氧等綜合治療為主，這種治療手段在腦外傷、減壓病、一氧化碳中毒中均可獲得特殊療效，也是目前主要的急性一氧化碳中毒特效治療手段〔4〕。但值得注意的是，高壓氧等綜合治療并不是對全部DEACMP有效，部分患者在經過一系列的治療后預后仍較差，尤其是老年患者。若要提高DEACMP患者的預后，找到可能影響患者預后的相關因素，并實施合理干預尤為關鍵。本研究旨在觀察DEACMP患者臨床特征，并分析患者預后相關影響因素，以期為老年DEACMP的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1對象 分層整群抽樣，回顧分析慶陽市人民醫院2014年1月至2019年1月收治的DEACMP 100例患者臨床資料，其中男80例，女20例；年齡60～89歲，平均(71.02±5.57)歲；一氧化碳暴露時間為30 min至10 h，平均(4.47±1.26)h；中毒程度：14例輕度，28例中度，58例重度。

1.2入選標準 (1)納入標準：①患者臨床資料完整；②急性一氧化碳中毒符合《國家職業性急性一氧化碳中毒標準》〔5〕中相關診斷標準，遲發性腦病符合《現代神經內科學》〔6〕中相關診斷標準：患者有假愈期相關癥狀，以神經癥狀、精神癥狀或錐體外系癥狀為主要表現，伴有不同程度的認知功能減退，經頭顱磁共振成像(MRI)或CT檢查顯示大腦皮質下腦白質、基底節區或側腦室旁腦白質出現對稱性腦白質脫髓鞘或低密度，長T1、T2發生改變；③急性中毒程度符合《中華內科學》〔7〕中相關分級標準。(2)排除標準：①合并嚴重糖尿病、高血壓等疾病者；②合并其他心、肝、腎等臟器功能不全者；③住院治療期間死亡者；④合并其他感染、腦部損傷、腦血管疾病者。

1.3方法

1.3.1調查方法 仔細閱覽患者病例資料，對100例患者的性別、年齡、職業、癥狀、中毒原因、接受治療情況、脫離暴露環境至接受治療時間、高壓氧治療次數等情況進行統計，同時記錄頭顱MRI與CT檢查情況。

1.3.2治療方法 給予高壓氧治療，高壓氧壓力0.15～0.20 MPa，吸氧時間60～90 min/次，升壓20 min，穩壓50 min，降壓20 min，1次/d，連續治療15 d為1個療程，一般治療2～5個療程，視患者病情而定。在此基礎上根據患者具體情況給予腦細胞活化劑、能量合劑或胞磷膽堿、維生素C、維生素B6等治療，若病情需要可給予地塞米松靜滴，連續用藥5 d。在此基礎上給予依達拉奉治療，將30 mg依達拉奉加入100 ml生理鹽水稀釋后靜滴，2次/d，連續使用14 d。

1.3.3預后評價標準 參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》〔8〕：(1)痊愈：經治療，患者臨床癥狀及體征全部消失，工作、生活能力及智力等均恢復正常，影像學檢查結果均無異常；(2)顯效：經治療，患者癥狀及體征基本消失，生活基本可以自理，遺留一些次要癥狀，但對生活無影響；(3)有效：經治療，患者癥狀及體征較治療前部分減輕；(4)無效：經治療，患者癥狀及體征較治療前無好轉或加重。將痊愈、顯效、有效者視為預后良好者，無效者視為預后不良者。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件，計數資料用χ2檢驗，預后的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1臨床特征

2.1.1臨床表現 全部100例老年DEACMP患者中，有27例(27.00%)患者表現出姿勢震顫、面具臉、姿勢震顫，均有明顯的錐體外系功能障礙；有53例(53.00%)患者表現出明顯的智能障礙或癡呆，有不同的計算力、理解力、定向力、記憶力及語言能力減退；有20例(20.00%)患者以個人精神行為異常癥狀或其他癥狀為主要表現。

2.1.2影像學與腦電圖檢查結果 經頭顱MRI或CT檢查發現，有53例(53.00%)患者皮質下白質區或額葉雙側有低密度或長T1、T2改變；有20例(20.00%)患者表現出腔隙性腦梗死、腦萎縮；20例(20.00%)患者蒼白球出現對稱性長T1、T2改變；7例(7.00%)患者尾狀核內出現對稱性長T1、T2改變。全部患者接受腦電圖檢查，20例(20.00%)患者腦電圖出現重度異常改變，以α節律消失、各導聯彌漫δ波為主要表現，且病變處主要為額部；53例(53.00%)患者腦電圖呈中度改變，以各導聯彌漫θ波及部分δ波為主，部分散在α波；其他27例(27.00%)腦電圖檢查均為輕度異常，主要節律為α波，少量θ波。

2.2預后 治療后，10例(10.00%)患者無效，將其納為預后不良組；其他90例患者中痊愈33例(33.00%)，53例(53.00%)顯效，4例(4.00%)有效，納入預后良好組。

2.3預后影響因素分析

2.3.1單因素分析 性別與老年DEACMP患者的預后無關(P>0.05)；年齡、脫離暴露環境至接受治療時間、腦血管病危險因素、中毒程度是患者預后不良的可能因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年DEACMP患者預后影響因素單因素分析〔n(%)〕

2.3.2多因素分析 將2.3.1中有統計學意義的變量納為自變量，經多因素Logistic回歸分析證實，年齡(≥80歲)、脫離暴露環境至接受治療時間(>6 h)、有腦血管病危險因素、中毒程度(重度)均可能是DEACMP預后不良影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年DEACMP預后影響因素多因素分析

3 討 論

空氣中一氧化碳氣體含量極少，一旦環境內一氧化碳濃度高出0.05%便可導致人畜中毒，空氣內一氧化碳濃度達到甚至超過50 ppm，成人的可承受范圍為8 h；若超過200 ppm，成人可承受范圍為2～3 h，若超出這個時間段將出現乏力、輕微頭痛等癥狀；若濃度超出400 ppm，則成人可在3 h內危及生命；若濃度超過12 800 ppm，健康成人可在3 min內死亡，可見急性一氧化碳中毒對人體健康及生命的危害性〔9〕。

急性一氧化碳中毒后若得到及時有效的治療，基本可痊愈，但仍有少部分患者在2～60 d假愈期后出現一系列遲發的神經精神癥狀，被稱作DEACMP，該病是急性一氧化碳中毒常見且嚴重的并發癥〔10〕。目前，DEACMP的發病機制尚未完全明了，近年的觀點認為該病發生發展多與細胞毒性、神經系統免疫損傷、神經遞質代謝異常、自由基損傷機制等有關〔11,12〕。老年人群是DEACMP高發人群，這是因為老年人神經組織對缺氧耐受能力低下，腦血管功能及中樞神經系統功能衰退，常合并腦動脈硬化、腦代謝異常等情況，故在中毒后白質脫髓鞘發展迅猛，修復較青壯年患者慢，經過一段時間的假愈期后出現初發癥狀的風險也隨之升高〔13〕。在確診DEACMP后，為降低患者后遺癥風險，應立即給予激素、改善循環、活血等藥物治療，并給予高壓氧治療。早在2007年，楊延芳等〔14〕便指出，DEACMP患者若獲得及時的、有效的、合理的且足夠療程的高壓氧等綜合治療，可獲得超過90%的有效率。本研究總有效率略低于上述結果，這可能與本次研究納入患者均為老年人有關。

為進一步改善DEACMP患者預后，首先應找到可能影響患者預后的一系列可疑因素，并采取合理的干預措施。在年齡方面，隨著年齡的增長，患者預后不良風險越高，這可能與高齡人群神經組織對缺氧耐受能力減弱有關，高齡患者大腦血管功能及中樞神經系統功能減退，自身合并的腦動脈硬化、腦代謝異常、血管調節能力差等也會加重病情，增加治療難度，影響治療效果；此外，高齡人群預后不佳，也可能是因為隨著年齡的增長，機體產生抗體后免疫應答導致〔15〕。多數患者在脫離原有的中毒環境后在12 h內均得到理想的高壓氧治療，但因間隔時間長短不一，對治療的效果也有一定影響，表明脫離中毒環境至接受高壓氧綜合治療時間越短，治療效果越好，患者預后越好。提示臨床工作中，在對DEACMP患者實施急救時，若是院外搶救，應提前做好氧療準備，若條件允許，可在轉運過程中給予常規氧療，以縮短碳氧血紅蛋白半衰期，盡可能降低患者血液內碳氧血紅蛋白濃度；入院后及時給予高壓氧治療，以減少低氧血癥發生，減輕腦部損傷〔16,17〕。除此之外，隨著患者中毒程度的加重，也會對其預后帶來不利影響，急性一氧化碳中毒者中毒程度除受暴露時間、一氧化碳濃度等影響外，若環境中混有二氯甲烷、二氧化硫等氣體，或處于貧血、高溫、腦供血不足、心肌缺血等情況下，也將加重腦損傷程度，此時即便是實施足夠療程的高壓氧綜合治療，獲得的效果也相對較差〔18,19〕。此外，有腦血管病危險因素的老年患者，其預后也較其他患者更差，這是因為，急性一氧化碳中毒后患者腦組織已經出現不同程度缺氧缺血情況，若在發生遲發性腦病后患者再合并其他的腦血管病危險因素，將進一步加重腦組織缺氧缺血情況，增加微血管血栓形成風險，治療難度增加，故治療效果不佳，預后較差〔20〕。

綜上所述，老年DEACMP患者有明顯的神經功能損害，高壓氧等綜合治療可獲得理想預后，但仍受高齡、一氧化碳暴露時間、腦血管病危險因素、中毒程度等相關因素的影響，患者年齡越大、一氧化碳暴露時間越長、病情越重，其預后越差，這類患者應引起臨床重視。