無創通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效

潘美妮 李林霖 潘新梅 曾叔兵 陸江玉 黃表華 羅維貴

(右江民族醫學院 1附屬醫院,廣西 百色 533000；2研究生學院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有高發病率、高死亡率的特點〔1〕。根據2017年版的COPD全球倡議(GOLD)全球策略顯示，COPD被認為是世界第四大死亡原因，預計到2020年將升至第三位〔2，3〕。嚴重的COPD急性加重期(AECOPD)患者常合并有Ⅱ型呼吸衰竭，與較高的死亡率相關，造成嚴重的社會和經濟負擔。重度AECOPD患者常常需要呼吸支持，對于合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期行無創通氣(NIV)治療已被認為是治療這些患者的重要手段之一〔4〕。對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者及早進行NIV治療可以顯著改善氧合、高碳酸血癥、急性呼吸性酸中毒甚至減輕機體炎癥反應，從而減輕患者癥狀。本研究探討NIV治療老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年3月至2018年5月在右江民族醫學院附屬醫院呼吸內科收治的老年AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者44例。納入標準：①符合2017年GOLD〔3〕的相關診斷指標；②患者知情同意并簽署同意書；③收集和檢測的各實驗數據未缺失。排除標準：①呼吸嚴重抑制或停止；②合并某些嚴重疾病，如心血管系統疾病、惡性腫瘤、上消化道出血、肺栓塞、肺大泡、胸腔大量積液、上氣道阻塞、近期有面頸部或口咽部創傷或手術等；③意識障礙或不能配合、誤吸危險性高；④因病情加重，需氣管插管或其他特殊治療或死亡者。隨機分為對照組和實驗組各22例。兩組性別、年齡、吸煙者比例、體重指數(BMI)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。該研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2實驗材料與儀器 白細胞介素(IL)-6檢測試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，C反應蛋白(CRP)檢測試劑盒購自杭州中翰盛泰醫療器械有限公司；血氣分析儀由美國Nova生物醫學公司生產，型號為Prime CCS Comp WIScanner。無創呼吸機由沈陽新松醫療科技股份有限公司提供，型號為DPAP 20 Plus S/T。

1.3治療方法 對照組均給予常規治療，包括氧療、糖皮質激素、抗感染、支氣管舒張劑、祛痰止咳、維持水電解質平衡、營養支持等。觀察組在對照組常規治療的基礎上加予無創通氣支持，采用鼻導管或面罩連接呼吸機通氣，予S/T模式；適宜呼吸頻率為12～20次/min，氧流量開始宜為5 L/min，根據患者耐受和血氧飽和度情況適當調整，維持血氧飽和度在92%～95%以上為宜；呼氣相壓力適宜從2～4 cmH2O開始，根據患者情況逐漸上調至適當水平；吸氣相壓力適宜從4～8 cmH2O開始逐漸上調至適當水平。通氣2～3 h/次，3～4次/d，根據患者病情和耐受情況等適當調整。

1.4觀察指標 分別抽取兩組治療前和治療后的24 h、72 h和第5天的肘靜脈血和股動脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組樣本血清白細胞介素(IL)-6濃度；采用免疫熒光干式定量法檢測兩組樣本全血CRP濃度；采用血氣分析儀檢測兩組動脈血氣指標〔pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)〕。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

治療前，兩組外周血IL-6、CRP濃度及pH、PaCO2、PaO2差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后的24 h、72 h外周血IL-6、CRP濃度及pH、PaCO2、PaO2差異顯著(P<0.05)；治療后的第5天，兩組外周血CRP濃度差異有統計學意義(P<0.05)，而IL-6濃度、pH、PaCO2、PaO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前外周血IL-6、CRP和動脈血氣指標比較

3 討 論

呼吸衰竭最常見的病因是COPD急性惡化〔5〕，住院治療的COPD患者中約有20%的患者現在存在或可能發展為Ⅱ型呼吸衰竭〔6〕，認為是呼吸肌功能不全和呼吸中樞通氣調控能力異常所致，最終可導致低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。特別是COPD的老年患者在惡化期間可導致呼吸肌損害加重，呼吸肌泵能力負荷加重，呼吸頻率加快，出現嚴重的呼吸困難癥狀和一系列并發癥，此時治療的選擇往往較有限。然而多項研究表明，NIV 能改善氧合、高碳酸血癥、急性呼吸性酸中毒和組織缺氧，降低呼吸頻率和呼吸功能，緩解呼吸困難的癥狀，減輕機體炎癥反應，降低呼吸機相關性肺炎，改善患者癥狀，甚至減少住院率和死亡率〔7～9〕。隨機對照試驗研究也證實，NIV治療COPD患者的成功率達80%～85%〔10〕。

COPD常因反復呼吸道感染、長期吸煙、氣道高反應性等因素導致急性加重，對于輕-中度AECOPD患者，臨床上以常規內科治療為主，包括氧療、糖皮質激素、支氣管舒張劑、抗感染、止咳化痰、營養支持等。然而，對于嚴重的老年AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，常規內科治療已不能完全、有效地阻止患者病情惡化，單純給予鼻或面罩給氧并不能有效改善患者低氧血癥和高碳酸血癥，反而可能會導致二氧化碳潴留加重，加重呼吸困難。如何更有效地緩解這類患者的癥狀，阻止肺功能進一步惡化是治療的重點。目前，NIV已成為治療這類患者的重要手段之一。多項研究表明，NIV具有能糾正缺氧，降低呼吸機做功，改善肺功能，降低氣管插管率和住院病死率等特點〔7～9〕。NIV能按照患者的需要調節吸氣和呼氣相氣道壓力；吸氣時，提供有效的呼吸支持，克服氣道阻力，降低吸氣功和耗氧量，增加肺泡通氣，改善換氣功能；呼氣時，低呼氣壓能降低呼氣功，防止氣道阻塞和肺泡塌陷，促進機體排出二氧化碳。因此，對于AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者，早期予NIV是改善癥狀，促進肺功能恢復的有效治療手段之一。英國胸科協會/重癥監護協會也指出，對于大多數AECOPD患者，初始治療應是選擇最佳的藥物，維持血氧飽和度88%～92%，但當pH<7.35，且PaCO2>6.5 kPa時應早期予NIV治療(推薦等級為A級)〔11〕。

NIV用于治療嚴重AECOPD患者已有幾十年的歷史，臨床效果已得到較多的肯定和認可。最近的一項綜述表明，長期應用NIV治療慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者有助于減少呼吸肌做功、改善氣體交換和氧合〔12〕。Durao等〔13〕也認為長期給予NIV治療可以改善慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的高碳酸血癥，甚至能降低并發的呼吸道疾病引起的住院率。林貽照等〔14〕研究表明，沙丁胺醇聯合無創通氣能顯著降低COPD合并呼吸衰竭患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，從而減輕炎癥反應。本研究結果與以上學者〔12～14〕研究結果一致。說明NIV用于早期治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者可以改善患者低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒和減輕炎癥反應，推測NIV也可通過降低炎性介質及相關細胞因子釋放，抑制炎癥反應發生，改善患者機體免疫，緩解患者癥狀。然而目前，NIV在降低炎癥反應的具體機制尚未完全闡明。

本研究結果和Duiverman等〔12〕、Durao等〔13〕研究結果相矛盾。分析其原因可能是，本研究為小樣本量研究，樣本例數較少；另外本研究對患者采用的通氣頻率、通氣壓力、氧流量等并未嚴格控制到每一位患者都一樣，均根據患者的耐受情況和血氧飽和度等在一定控制范圍內調整至最佳狀態。也有可能是本研究的研究時間較短，尚未研究出院時或者出院后的幾個月甚至1年的炎癥指標和血氣指標情況，NIV對機體、肺功能、呼吸肌等的影響尚未完全顯現。以上這些因素均可能對實驗結果產生一定影響，造成實驗誤差。因此，NIV用于治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者和療效尚需進一步大樣本量、多中心、長期性研究，為今后的治療、研究提供更多的理論基礎。

綜上，早期應用NIV治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者能減輕機體炎癥反應、糾正高碳酸血癥、改善氧合和呼吸性酸中毒，其應用效果明顯，值得推廣，但是其療效尚需進一步多角度研究，為今后的治療、研究提供更多的理論基礎。