改良半髖關節置換術在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折中的應用

劉軍 劉峰 閆楚奇 朱耿耀 王海俠

(徐州市中心醫院，江蘇 徐州 221000)

股骨轉子間骨折是指骨折發生于股骨頸基底至小轉子水平以上部位，若股骨矩完整則成為不穩定型骨折〔1〕。老年單側不穩定型股骨轉子間骨折的臨床治療難度較大，內固定手術的可靠性下降，容易出現再骨折、固定物松動、脫落、骨折愈合畸形等情況〔2〕，且老年患者對內固定手術的耐受能力也較差。人工半髖關節置換術能夠解決上述問題，但常規情況下也存在明顯的問題，如手術復雜且操作難度大，手術切口長，髖關節功能仍有待提升等〔3〕。改良半髖關節置換術是指利用生物力學原理，指導擬行人工半髖關節置換術的患者選取側臥位以便進行操作，減小手術切口，減輕操作難度的一種改良手術方式〔4〕。本文擬探討該改良術式在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析徐州市中心醫院2012年1月至2017年7月收治的60例老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者的病歷資料，其中32例實施改良半髖關節置換術治療為改良組；28例實施常規半髖關節置換術治療為常規組。改良組男18例、女14例，年齡60～83歲，平均(70.26±6.59)歲，左側患病18例、右側14例，患病原因：高處墜落16例、交通事故11例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型〔5〕：Ⅲa型11例、Ⅲb型13例、Ⅳ型8例，伴有骨質疏松14例；常規組男15例、女13例，年齡60～85歲，平均(70.45±6.78)歲，左側患病14例、右側14例，患病原因：高處墜落15例、交通事故8例、不慎跌倒3例、其他2例，Evans-Jansen分型：Ⅲa型10例、Ⅲb型11例、Ⅳ型7例，伴有骨質疏松13例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：均為單側患病，均證實為不穩定型股骨轉子間骨折，年齡均≥60歲，符合半髖關節置換術指征，即存在股骨頭Ⅲ、Ⅳ期缺血性壞死，或股骨頭變性、塌陷、髖臼受損、骨質嚴重破壞等，均有完整的病歷及隨訪資料；排除標準：伴有糖尿病、亞臨床甲減等內分泌疾病者，存在呼吸道、消化道等系統性疾病者，存在凝血功能障礙者，術后未按時復查者，隨訪期間意外死亡者，伴有其他部位骨折者，手術前已出現感染、壞死等相關并發癥者。

1.2方法 兩組均由同組手術團隊配合完成手術。術前準備：所有患者入院后擇期實施皮牽引術，全面評估手術風險，積極控制內科疾病，穩定生命體征。常規組：采用生物型加長柄半髖關節置換術，硬膜外麻醉并常規消毒鋪巾后，選取髖關節后外側切口入路，做長6～10 cm的切口。將皮膚、皮膚組織、闊筋膜后緣切開，分開臀大肌纖維，對臀中肌肌間隙進行鈍性分離，做好坐骨神經保護，將外旋肌群切斷并對髖關節囊外軟組織實施剝離處理，利用Hohmann拉鉤牽開，將髖關節囊切開并取出股骨頭頸。從大轉子內側沿著垂直方向進行截骨，高度直至小轉子處，清除髖臼內軟組織，對股骨髓腔進行擴髓，打入股骨炳試模。微調角度，前傾角度保持為10～20°。插入合適的生物型人工髖關節(若骨折累及小粗隆，則選用生物型加長柄雙極人工髖關節，若骨折未累及小粗隆，則選用生物型普通股骨柄人工髖關節)，對股骨髓腔進行填充。大小轉子若同時發生骨折，則需要用鋼絲捆綁固定。髖關節活動度與穩定性均確定滿意后將引流管放入，逐層縫合。改良組采用改良人工髖關節置換術，采用硬膜外麻醉，選取健側臥位，采用固定卡置于恥骨聯合骶尾部進行體位固定，保持冠狀面與手術臺垂直。患者下側肢體彎曲45°，以股骨大粗隆頂點為中心，在中軸線20°左右下后部做長度約6 cm的弧形切口。將大轉子頂點上方4～6 cm處作為臀部中小肌撐開安全部位，將切口后上段位置顯露髖關節囊前部，截取股骨頸，將前方關節囊切除，清除關節內部積液、積血后逐步將切口周圍的皮膚劃開，鈍性分離臀大肌與闊筋膜張肌結合點，若股骨頭出現無菌性壞死，則對髖關節實施內收、外旋操作以致其脫位，然后拉起股骨頸，并顯露髖臼，對其白緣、白內軟組織進行清除后以無菌生理鹽水沖洗，顯露股骨，并于近端置入人工假體。人工髖關節的選取和置入方法、引流管置入和縫合方法均與常規組完全相同。

兩組術后均實施皮牽引，常規預防感染，術后早期在病床上進行膝關節、踝關節主動屈伸，股四頭肌和臀肌等長收縮鍛煉等，術后24～48 h拔除引流管，1個月后在支具或家屬陪伴保護下開始患肢部分負重行走，循序漸進進行鍛煉。伴骨質疏松者給予阿倫磷酸鈉〔萬特制藥(海南)有限公司，批準文號：H20083481，規格：70 mg〕口服治療，70 mg/次，每周1次，持續1年。隨訪1年，若發現假體脫位者及時進行翻修手術。

1.3觀察指標 (1)對比手術指標，包括手術耗時、出血量、引流量、切口長度，其中出血量包括術中和術后出血量總和；(2)對比不同時刻髖關節功能評分，分別于術前、術后3、6個月、1年采用Harris評分對髖關節功能狀況進行量化評價〔6〕，包括疼痛、功能、活動范圍3個維度，其中功能包括日常活動、距離、行走輔助器平穩舒適行走、步態、畸形5個分條目，活動范圍包括外展、前屈、伸展外旋、伸展內旋和內收5個分條目，總分100分，評分越高髖關節功能越佳；(3)對比術后1年髖關節功能恢復情況，術后1年Harris評分≥90分，對日常生活基本無影響者為優；術后1年Harris評分≥80分且<90分，對日常生活有輕微影響為良；術后1年Harris評分≥70分且<80分，對日常生活有明顯影響者為可；術后1年Harris評分<70分，對日常生活有嚴重影響者為差。統計對比髖關節功能恢復分布情況及優良率；(4)對比術后1年內兩組并發癥情況，其中近期并發癥包括切口感染、肺栓塞、深靜脈血栓(DVT)等，遠期并發癥包括假體松動/脫位、異位骨化、髖內翻等，統計總并發癥發生率。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行重復測量方差分析、t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 改良組手術耗時、出血量、引流量與常規組均相近(P>0.05)，而切口長度明顯短于常規組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組不同時刻髖關節功能評分比較 Harris評分時間、組間、交互作用對比差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組術后不同時刻Harris評分均明顯高于術前(P<0.05)，術后每2個時刻Harris評分對比差異均無統計學意義(P>0.05)，術后各時刻改良組均明顯高于常規組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組不同時刻髖關節功能評分比較分)

與術前比較:1)P<0.05；與常規組比較:2)P<0.05

2.3兩組術后1年髖關節功能恢復情況比較 術后1年改良組與常規組髖關節功能恢復情況〔優25例(78.13%) vs 14例(50.00%)，良6例(18.75%) vs 8例(28.57%)，可1例(3.13%) vs 4例(14.29%)，差0例 vs 2例(7.14%)〕差異有統計學意義(Z=5.175，P=0.015)，且前者優良率(96.88%)顯著高于后者(78.57%，χ2=4.855,P=0.028)。

2.4兩組術后1年內并發癥發生率比較 改良組僅1例(3.13%)切口感染；常規組2例切口感染、1例假體松動/脫位，總并發癥發生率為10.71%(3/28)。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2校正=0.432，P=0.511)。

3 討 論

老年單側不穩定型股骨轉子間骨折的發生原因較多，主要包括身體功能衰退，反應遲鈍，應變能力變差，骨強度降低，骨代謝減弱，骨質疏松等。在我國隨著人口老齡化的趨勢不斷加重，老年股骨轉子間骨折的發生率逐漸升高，且老年單側不穩定型股骨轉子間骨折的發生人數也隨之增加〔7，8〕。一旦患病，患者不僅能感受到劇烈疼痛，同時還伴有腫脹、下肢活動受限等，且畸形愈合的風險高。另一方面，由于老年人身體素質普遍較差，且大多合并內科疾病，給此類疾病的手術治療增加了難度。既往臨床上常選擇切開復位內固定系統進行治療，但內固定系統把持力降低，固定物容易松動和脫落，手術失敗的風險較高〔9，10〕。而常規半髖關節置換術在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中有一定的應用價值，但手術難度大，術后恢復緩慢，髖關節功能恢復效果也有待進一步提升。因此臨床醫生需要積極探討理想的手術方案。

本研究結果提示，改良半髖關節置換術在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中應用并不會增加手術創傷，且還可以縮短切口長度，改善髖關節功能。此外，改良半髖關節置換術在此類患者中應用的確能夠保證髖關節功能的恢復效果，相較于常規半髖關節置換術顯示出獨特的優勢。既往臨床研究大多是將人工髖關節置換術與內固定術在老年不穩定型股骨轉子間骨折患者中的療效、安全性及遠期預后等進行對比，發現前者具有明顯的優勢和較高的推廣應用價值，尤其是在高齡患者中〔11～13〕。但關于改良人工半髖關節置換術和常規人工半髖關節置換術的對比尚鮮有報道。在臨床實踐中可以發現，常規人工半髖關節置換術在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中應用仍存在明顯問題：此類患者多伴有大小轉子骨折移位，術中需要重建股骨矩，同時需要保證大轉子的完整性和穩定性，而正常的近端股骨能夠承受較大的軸向負荷作用，但是環狀負荷的承受能力較小，股骨矩碎裂，很容易失去堅強的支撐作用，壓縮載體主要集中在股骨上段，容易出現假體松動、下沉的情況，因此手術操作難度大，術后髖關節功能恢復效果也不甚理想。改良半髖關節置換術是對患者的體位進行調整以便順利進行手術，并且改為側臥位還具有以下優勢：(1)極大程度保護皮膚和肌肉組織，只將股外側肌切斷，對切口周圍的外展肌影響小，還可充分暴露手術位置，有助于減輕手術難度，保證術后髖關節功能的恢復效果；(2)加快術后恢復，改良后能夠原位修復股外側肌和臀中肌，減輕術后早期髖關節外展功能恢復所受的限制，也是改善髖關節功能恢復效果的重要保證；(3)加快愈合，切口在后外側，便于醫護人員術后處理，還可降低感染風險；(4)方便術后活動，外側切口有助于患者進行抬腿、下蹲活動，能夠加快術后恢復。由此可知，改良半髖關節置換術不僅切口短，且能夠促進髖關節功能恢復、改善恢復效果，較常規半髖關節置換術具有明顯的優勢。本研究還發現改良半髖關節置換術與常規髖關節置換術在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中的安全性相近。結合既往報道〔14，15〕，其原因為改良半髖關節置換術能夠確保重建效果和穩定性，為人工假體提供必要的骨性支撐，并且不會加重手術對機體造成的創傷，因而安全可靠。

綜上，建議在老年單側不穩定型股骨轉子間骨折患者中采用改良半髖關節置換術，即采取側臥位生物型人工髖關節置換術，不僅能夠減小手術切口，促進術后恢復，還可改善髖關節功能，且相較于常規半髖關節置換術并不會明顯增加手術創傷。