自錨式側路腰椎椎體間融合術的設計與應用

徐寶山，劉陽，姜洪豐，劉越，王濤，黎寧，許海委，黃洪超，吉寧

近年來，側路腰椎椎體間融合術（lateral lumbar interbody fusion，LLIF）逐漸得到臨床的重視和推廣，LLIF 分為極外側腰椎融合術（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF）和斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral lumbar interbody fusion，OLIF）等［1-2］。OLIF 經腹膜后腰大肌和腹主動脈之間的自然間隙操作，可明顯降低神經損傷的風險，具有間接減壓和復位等優點［3］。但隨著應用的增多，未輔助后路或前路內固定的單純LLIF融合器（stand-alone cage）移位和下沉的發生率較高［4］，所以目前很多人在行LLIF 的同時聯合后路內固定手術，這明顯增加了手術時間、手術損傷和內固定相關并發癥［5］，使LLIF微創手術的優勢大大降低［6］。

隨著技術的發展，筆者在單純LLIF 和OLIF 手術的基礎上采用帶錨定嵌片的零切跡自錨式融合器完成手術，即自錨式LLIF（self-anchored lateral lumbar interbody fusion，SA-LLIF）和自錨式OLIF（self - anchored oblique lateral lumbar interbody fusion，SA-OLIF），避免后路手術；而目前關于SALLIF和SA-OLIF還鮮見報道，筆者采用該術式治療11例患者，取得了較滿意的效果，現總結匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年3月—6月我科采用帶錨定嵌片的零切跡自錨式融合器實施SA-OLIF 手術11 例，均為腰椎退變性疾病，男3 例，女8 例，年齡55～76 歲，均有腰腿痛，站立和活動時加重，臥床時癥狀減輕一半以上或消失，包括腰椎失穩7 例，滑脫4 例（Meyerding 分級Ⅰ度3 例，Ⅱ度1 例），責任節段L2～31 例、L3～44 例、L4～54 例、L2～41 例、L3～51 例，其中2 例伴有骨質疏松癥，2 例伴有脊柱側凸。納入標準：（1）腰椎椎間盤源性腰痛。（2）退行性腰椎管狹窄伴腰椎失穩。（3）腰椎退行性滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）。（4）退變性腰椎側彎；保守治療3 個月以上無效。排除標準：（1）Ⅱ度以上腰椎滑脫。（2）病變節段曾行腰椎手術。（3）腰椎創傷、感染、腫瘤、單純腰椎間盤突出、嚴重骨質疏松。（4）近1年內左側腹部手術史。（5）身體條件較差不能耐受手術。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 應用帶錨定嵌片的零切跡自鎖式融合器（聚醚醚酮材料，Avenue-L，Zimmer公司，圖1）。

1.2.2 手術方法 患者全身麻醉，右側標準側臥位，右下肢稍伸直，左下肢稍屈髖屈膝，放松腰大肌，固定體位后側位透視定位目標椎間隙并標記。自目標椎間隙中點向前下方腹側做6 cm左右斜行切口（2節段病變者自中間椎體中點向前下方做8 cm切口），切開皮膚、皮下組織及深筋膜；沿腹外斜肌肌纖維方向鈍性撐開，牽開后再依次沿腹內斜肌、腹橫肌肌纖維方向鈍性撐開，分離腹橫筋膜至腹膜外脂肪，沿腹膜外脂肪向背側、深層鈍性分離，至腰大肌表面，沿腰大肌表面向腹側分離，推開腹膜外脂肪和腹腔臟器，顯露腰大肌前緣。捫及隆起的椎間盤，在椎間盤水平將腰大肌推向背側，顯露椎間盤側方。在椎體側方插入骨圓針，透視定位目標椎間隙。充分顯露椎間盤側方中部，尖刀切開纖維環，用髓核鉗摘除椎間盤髓核，分離器刮除終板軟骨，向正側方打透對側中部的纖維環。刮匙、骨銼依次清除碎屑、處理植骨床。

用自小到大的試模逐步撐開松解椎間隙，結合正側位透視選擇合適大小的試模，使椎間隙適度撐開、緊實，前凸角度符合節段性前凸，試模覆蓋椎體兩側邊緣。選擇合適大小的cage，植入同種異體骨并壓實，骨質疏松者取自體髂骨松質骨混合異體骨。沖洗椎間隙，將cage 植入椎間隙，側位透視cage 在椎間隙中部，正位透視位于中央并覆蓋椎體兩側邊緣。通過cage把持器向cage和尾側椎體插入錨定嵌片，正位透視監測嵌片插入尾側椎體，敲擊鎖緊。同法再向cage和頭側椎體插入錨定嵌片，透視監測嵌片插入頭側椎體內，鎖緊固定，側位透視無誤，直視下檢查嵌片完全嵌入cage 內。兩節段手術者依次在兩間隙同法操作，但在中間椎體選用小號錨定插片，以免兩個嵌片碰撞。生理鹽水沖洗術野，雙極電凝止血，撤出拉鉤后三層腹壁肌肉自行閉合，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚，結束手術。所有患者均未放置引流管。

1.2.3 術后處理及觀察 術后臥床1 d，第2天佩戴軟腰圍下地，禁止腰部旋轉及負重，并行腰椎正側位X 線檢查。術后佩戴軟腰圍1.5～3個月，并逐步增加活動量。記錄手術時間、術中出血量及并發癥，包括神經、血管損傷、腰大肌無力和下肢麻木，手術部位感染、是否需要再次手術等。記錄術前及術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分。

1.2.4 術后隨訪 術后1 個月、3 個月門診復查，評估療效、并發癥、VAS 評分、ODI 評分，并拍攝腰椎正側位X 線片。根據術前、術后、隨訪時腰椎X 線片，測量腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL：L1上終板與S1上終板平行線的夾角［15］）、椎間隙高度（disk height，DH：椎間隙前緣高度與后緣高度的平均值［16］），滑脫病人測量滑脫率（slippage，S：滑脫距離與臨近上位椎體寬度比值［17］），術后融合器下沉＞2 mm者定義為融合器下沉［12-14］。

Fig.1 Zero profile self-anchored cage with anchoring plates圖1 帶錨定嵌片的零切跡自鎖式融合器

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后連續變量比較采用配對t檢驗，檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

2.1 術中情況 所有患者均順利完成手術，手術時間65～110 min，平均（78.0±21.5）min，術中出血15～60 mL，平均（35.0±23.2）mL，均未發生神經、血管損傷等并發癥。

2.2 術后情況 患者術后均未出現腰大肌無力、大腿麻木、手術部位感染等并發癥。術后次日帶腰圍下地活動。VAS評分由術前的（6.2±0.8）分下降至術后的（1.7±0.5）分（t=14.230，P＜0.001）；ODI 由術前的47.8%±14.9% 下降至術后的11.2%±3.2%（t=4.209，P=0.014），差異有統計學意義。

術后X 線片示脊柱序列恢復滿意，內植物位置良好，LL 由術前的36.4°±10.2°增加至術后的48.0°±10.7°（t=5.206，P=0.006）；DH 由術前的（8.3±2.5）mm增加至術后的（13.3±3.3）mm（t=4.964，P=0.008）；S由術前的26.7%±4.4%下降至術后的10.3%±5.3%（t=4.709，P=0.018），差異均有統計學意義。患者影像學資料見圖2、3。

2.3 隨訪情況 本組患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4 個月。隨訪時療效穩定，1 例肥胖患者術后2 周活動量增大后出現暫時性疼痛，拍攝腰椎正側位X 線片發現cage下沉約2 mm，但無側方或前后水平方向移位，服用非甾體類藥物后明顯緩解。隨訪時所有患者疼痛和活動情況，VAS 和ODI 評分均較術前明顯改善，較術后進一步改善。

Fig.2 L4-5 degenerative spondylolisthesis,and the symptoms disappeared after SA-OLIF圖2 L4～5退變性滑脫，SA-OLIF術后癥狀基本消失

Fig.3 L2-4 instability and osteoporosis,and the symptoms markly resolved after L2-4 SA-OLIF圖3 L2～4失穩、骨質疏松癥，L2～4兩節段SA-OLIF術后癥狀明顯緩解

隨訪時腰椎正側位X線片示cage均未出現水平移位或脫出，除上述1 例肥胖患者出現cage 下沉外（圖4），其余患者cage 均未出現明顯下沉。隨訪時11 例患者腰椎前凸角較術前平均增加32%，椎間隙高度相較于術前平均恢復60.4%，滑脫率較術前平均改善61.3%。

3 討論

3.1 目前LLIF 的優勢和存在的問題 隨著人口老齡化，腰椎退行性疾病發病逐漸增多，包括腰椎退行性椎管狹窄、失穩、滑脫、側凸等，嚴重者往往需要融合手術。目前腰椎融合術根據手術入路不同可分為前路腰椎椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路腰椎融合內固定術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）及LLIF，而LLIF 又分為XLIF 和OLIF 等［7］。PLIF 和TLIF 具有直接減壓徹底、復位有效、固定牢靠等優點，但需經過椎管，存在硬膜撕裂、神經根損傷和感染等并發癥，并且損傷腰部肌肉和后柱結構，容易引起腰痛或鄰近節段退變［8-9］。前路和側路手術避免了腰背部肌肉損傷，而且能更多地切除椎間盤、松解椎間隙，更好地恢復椎間高度和腰椎前凸；但ALIF需要分離腹側大血管，存在與入路相關的并發癥，如血管損傷、交感神經損傷及逆行性射精等，技術要求較高［10］。

Fig.4 The obsesity woman with L4-5 degenerative spondylolisthesis,increased activities at 2 weeks after SA-OLIF induced cage sinking,and that resolved with conservative treatment圖4 肥胖女性L4～5退變性滑脫，SA-OLIF術后2周活動量加大后出現cage下沉，對癥治療后好轉

LLIF 最早于1997 年由Mayer 等［1］報道，其減少了前、后路手術入路相關的并發癥；而XLIF 經過腰大肌，存在腰叢神經損傷的風險，可導致髂腰肌無力，下肢疼痛或麻木等，發生率可高達20%［6］。2012年Silvestre 改良了Mayer 的方法，并將其命名為OLIF［2］，OLIF 經腰大肌和大血管自然間隙顯露椎間盤，明顯降低了腰叢神經損傷的風險，具有術后恢復快、融合率高、并發癥少等優點，得到了廣泛的推崇和應用［11-12］。目前臨床常見的有stand-alone OLIF和OLIF聯合后路內固定［13］。有研究表明，單純行前方融合發生cage 沉降和假關節的概率較高［14］。Woods 等［5］回顧了137 例行OLIF 的患者，并發癥發生率為11.7%，最常見的并發癥為終板塌陷，發生率為4.4%。Le 等［15］報道了140 例采用OLIF 治療的患者，14.3%術后出現cage下沉或移位。Abe等［16］報道OLIF 并發癥發生率為48.3%，其中終板骨折/融合器下沉發生率為18.7%。

筆者在臨床應用中也發現單純OLIF 融合器下沉的發生率較高，甚至一半以上的患者均存在不同程度的cage 下沉，嚴重者需要再次行后路椎弓根內固定手術增加穩定性。另外，很多學者也報告單純OLIF融合器側方移位甚至脫出的情況并不少見，分析單純OLIF 融合器僅僅依靠椎間隙撐開壓縮原理達到臨時穩定，穩定性不足，不能充分對抗側方移位和軸向下沉。因此目前很多學者建議大多數OLIF手術應常規行后路椎弓根內固定手術來增加穩定性，尤其骨質疏松或術中出現終板損傷者應同期行后路椎弓根內固定手術，而聯合后方椎弓根內固定手術明顯增加手術時長、創傷和費用，大大降低了OLIF手術的優勢。

3.2 SA-OLIF 的特點和優勢 針對單純OLIF 融合器穩定性不足、后路聯合內固定繁瑣的問題，我們采用帶錨定嵌片的零切跡自錨式融合器來增加單純OLIF 融合器的穩定性，即SA-OLIF，希望達到即刻穩定性、避免后路手術、充分發揮stand-alone OLIF微創的優勢。我們采用小切口腹膜外入路，自腰大肌前緣與血管的自然間隙顯露椎間盤側方，最大程度避免腰大肌和腰叢神經。與OLIF 一樣在椎間隙中部摘除椎間盤、處理椎間隙，用試模測試選擇合適大小、高度和前凸弧度的cage，使cage覆蓋椎體兩側骨骺，cage把持器上限深裝置可避免cage插入過深，正側位透視位置滿意。先把尾側椎體的錨定嵌片插入把持器，推入cage 內滑槽，敲擊進入尾側椎體，透視下觀察嵌片固定情況，同法再向cage 和頭側椎體內敲入嵌片，使嵌片完全嵌入cage內，嵌片帶倒鎖結構，與cage鎖定后使嵌片及cage與相鄰椎體錨定，增加了融合器的穩定性。

生物力學研究表明，椎間融合器通過錨定嵌片能夠達到即刻穩定性，錨定后該節段運動范圍小于正常對照組，說明穩定性超過椎間盤切除前的完整標本［17］。自錨式融合器通過錨定嵌片將cage與相鄰椎體錨定，不但可以防止cage移位，而且斜行嵌片插入椎體內后，頭尾側扁片結構增加了對抗軸向負荷的受力面積，可以減少cage的應力，減少cage下沉的發生率［18］。另外，兩個嵌片插入相鄰椎體無疑增加了固定和負載界面，增大了即刻穩定性［19］。嵌片插入相鄰椎體還可以穿透骨性終板，使椎體內松質骨內骨髓血沿嵌片滲入cage 內植骨物，可能有助于促進骨愈合和融合。錨定嵌片插入cage 后為零切跡，不影響腰大肌和腰叢神經的解剖位置，有利于機體修復重建。

本組患者均采用單純SA-OLIF，均未輔助后路椎弓根內固定，包括2例合并骨質疏松的患者，大大簡化了手術步驟并減小手術創傷。患者術后和隨訪時VAS、ODI評分明顯改善，腰椎前凸角較術前增加32%，椎間隙高度相較于術前恢復60.4%，滑脫率較術前改善61.3%，明顯改善了腰椎前凸角和椎間隙高度，對退行性腰椎滑脫也有良好的復位效果，隨訪時所有患者的cage 均未出現明顯移位或脫位，僅1例肥胖患者術后2 周出現cage 下沉、侵入相鄰頭尾側椎體終板，分析與其體質量大、活動量大有關，但由于存在嵌片固定，cage沒有明顯移位或脫出，穩定性尚可，保守治療好轉。其余患者均未出現明顯的cage下沉，包括骨質疏松患者，說明單純SA-OLIF能夠達到良好的初期穩定性。本研究樣本數量較少，隨訪時間較短，尚需大樣本隨機對照和遠期隨訪進一步觀察遠期療效；但本研究良好的近期效果表明單純SA-LLIF 能夠提供良好的術后即刻穩定性，簡化LLIF手術步驟，避免后路內固定。