三柱理論下內外側接骨板加植骨治療復雜脛骨平臺骨折觀察

劉新煥

（河南省新鄉市延津縣人民醫院 延津 453200）

脛骨平臺骨折是一種臨床常見的關節內骨折，可由低能量損傷造成，也可由高能量損傷造成[1]。目前臨床對脛骨平臺骨折的分類方法較多，通常分為OA/OTA 型或是Schatzker 型[2]。但上述分型方法對手術治療的指導會有一定限制作用[3]。隨著臨床醫學的不斷進步以及對脛骨平臺骨折研究的深入，三柱理論在骨折類型分類上的積極作用受到重視，該理論也為骨折的手術治療起到了良好的指導作用[4]。本研究探討了三柱理論指導下的內外側接骨板加植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者的效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2017 年5 月～2018年5 月收治的60 例復雜脛骨平臺骨折患者，按治療方法的不同分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男16 例，女14 例；年齡21～47 歲，平均（34.2±2.3）歲。觀察組男17 例，女13 例；年齡21～48 歲，平均（34.5±2.5）歲。兩組基線資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準[5]：符合復雜脛骨平臺骨折診斷標準；未經過其他方法治療的新鮮骨折；能夠耐受手術治療；自愿配合本研究。（2）排除標準[6]：病理性骨折患者；骨折前膝關節主動活動受到限制的患者，包括病理性骨折以及偏癱等；開放性骨折或合并有重要神經或血管損傷的患者。

1.3 治療方法 根據兩組骨折部位的腫脹程度、受傷方式以及受到暴力程度確定適合的手術時間。軟組織腫脹程度比較輕，間接暴力所致骨折并且可以耐受手術的患者可以在骨折6～8 h 后手術治療；其余情況的患者可以采用骨牽引，將骨折部位抬高等相應治療措施，7～10 d 后患肢軟組織腫脹消退后再采取手術治療。觀察組采用在三柱理論指導下的內外側接骨板加植骨治療。具體為：患者腰硬聯合麻醉，取平臥位，常規止血帶止血。選擇前外側入路切口，從髕骨的前外側1～2 cm 起，一直延伸到脛骨結節前外側1 cm 左右。將髕脛束逐層切開，手術中刀口要順行延伸向遠端部位，一直到前筋膜室，讓患肢脛骨平臺的外側、干骺端的骨折線以及橫行牽拉的軟組織充分顯露。在暴露術野后，對韌帶和半月板進行仔細檢查，并適當對股骨進行牽引，這樣能夠讓外側的關節面充分顯露。內后側的入路切口則從脛骨平臺的內側緣，跨過膝關節內側的間隙，作一個縱形的短切口，并將“鵝足”切開，讓平臺內后側處干骺端的骨折線能夠得到顯露。在這個過程中要注意跟前外側切口保持7 cm 以上的皮橋寬度。在對患肢牽張間接復位之后，維持好復位的力量以及角度，讓脛骨平臺內后的關節面得到暴露。使用較薄的骨刀將塌陷在關節面中的骨折塊輕輕翹起，并準確地將關節面處的骨塊復位。在塌陷處進行充分植骨，能夠有效防止在手術后進行負重鍛煉重新出現關節面處塌陷。在對骨折進行復位時，復位的順序為先后再前，從內到外。在完成復位之后可以使用克氏針對骨折部位進行臨時固定，當確認關節面已經實現了良好的復位之后再使用鋼板固定。對于前外側部位骨折可以使用L 型的棒形鋼板，而后內側則使用T形鋼板來作為抗滑固定，同時對撕裂的外側半月板以及外側副韌帶進行修補。對于脛骨干骨折或者是干骺端骨折不穩定的病患，可以在外側使用解剖型鋼板進行固定。對照組采用常規的內外側接骨板加植骨手術方法。選擇適當的手術切口入路，對骨折情況進行探查之后采用內外側接骨板對骨折部位進行固定，復位的順序為先后再前，然后使用克氏針對骨折部位進行臨時固定，再對發生骨缺損的部位進行植骨處理。手術中的注意事項：手術時要充分暴露手術部位，根據之前檢查的結果，對半月板以及韌帶的損傷情況進行仔細探查。如果半月板存在裂傷需先修補半月板；對于十字韌帶止點出現撕脫的患者可以使用鋼絲進行固定。手術中骨缺損部位可使用自體髂骨進行植骨，這樣能對關節面起到支撐作用，防止坍塌現象的出現。

1.4 觀察指標 術后對患者進行為期6 個月的隨訪，應用Lysholm 評分法對兩組治療前后的膝關節功能進行評分，分數越高表示恢復越好；計算兩組出現創傷性關節炎的并發癥發生率。治療效果分為顯效、有效及無效。顯效：經治療后膝關節穩定，膝關節日常活動不受限且無障礙；有效：經治療后膝關節功能得到明顯改善，但負重工作受限；無效：經治療后膝關節功能未見好轉，走路跛行明顯，正常工作及生活受限。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療后，兩組總有效率比較，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組膝關節功能評分比較 治療前，兩組膝關節功能評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組膝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節功能評分比較（分，±s）

表2 兩組膝關節功能評分比較（分，±s）

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組發生創傷性關節炎1 例，并發癥發生率為3.3%；對照組發生創傷性關節炎4 例，并發癥發生率為13.3%。兩組并發癥發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

臨床對復雜脛骨平臺骨折主要采用Schatzker分型以及OA/OTA 分型，這是一種使用比較廣泛的基于X 線圖像的分型方式[7]。對骨折進行分型能夠為手術治療提供一定性的指導[8]。但是常見的兩種分型在對脛骨平臺骨折手術的指導上具有一定的局限性，很多骨折情況并不一定能夠對應分型的結果[9]。復雜脛骨平臺骨折需進行解剖復位，確保內固定堅強，因此手術入路對治療效果有著異常重要的影響，尤其是骨折塊粉碎嚴重的Schatzker Ⅵ型骨折，極易出現骨折端塌陷或者移位的情況。隨著醫學理念的不斷進步，三柱理論被應用到對復雜脛骨平臺骨折分型當中，可以將脛骨平臺分為內側柱、外側柱以及后側柱，并且術者能夠根據骨折受累的具體情況來討論有關的手術方案[10]。在本研究中，觀察組在三柱理論的指導下采用內外側接骨板加植骨的方法治療。內外側聯合的手術入路方式能夠讓脛骨前外側柱、內側柱以及后柱的骨折部位充分暴露，為醫師提供較為良好的操作空間。在手術的過程中，使用克氏針進行臨時固定，而在植骨之后則使用克氏針對后側柱進行固定，最后再將內側柱進行固定[11～12]。脛骨平臺的骨折往往會合并有干骺端壓縮的現象，因此在對骨折復位之后會出現骨缺損的現象。針對該種現象手術過程中應當將塌陷的脛骨棘撬起復位，然后對關節面的空腔進行植骨填充處理。自體髂骨具有采取方便以及成活率比較高的特點，因此是脛骨平臺骨缺損植骨首選的取骨部位。植骨后，植骨塊有機械支持作用，讓脛骨平臺的關節面能夠達到平整以及穩定的狀態，同時也能夠保證患者膝關節力線處于正常的水平。本研究結果顯示觀察組治療效果明顯優于對照組，手術后膝關節功能評分高于對照組，兩組并發癥發生率比較無顯著性差異（P＞0.05），提示三柱理論指導下的內外側接骨板加植骨治療復雜脛骨平臺骨折能取得理想的效果。綜上所述，三柱理論指導下的內外側接骨板加植骨治療復雜脛骨平臺骨折具有良好的效果，可改善患者術后膝關節功能，降低患者術后并發癥發生率。