“八爪魚技術”亮相上海

文/本刊記者 郭瀟雅

上海仁濟醫院利用腔內“八爪魚技術”治療胸腹主動脈瘤，并自制“章魚觸角”，成功完成了高難度腔內隔絕術。

腹主動脈瘤是腹主動脈壁局部出現薄弱后所形成的永久性異常擴張，一般位于腎動脈遠端，延伸至腹主動脈分叉處，偶爾位于腎動脈以上部位，又稱胸腹主動脈瘤。動脈瘤不是真正的腫瘤，但如果瘤體不斷增大，可發生破裂，導致患者發生大出血，如不及時救治，患者會因失血性休克死亡。隨著人口老齡化的到來和飲食結構的改變，我國的腹主動脈瘤的發病率呈上升趨勢，占主動脈瘤的63%～79%。

近日，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（以下簡稱“仁濟醫院”）血管外科葉猛團隊采用“八爪魚技術”，對一例合并有系統性紅斑狼瘡的41歲累及內臟動脈的近腎腹主動脈瘤患者成功完成了腔內隔絕術，全身僅于左側股動脈切開暴露處有一枚7cm切口。術后48小時患者即可自行下床，術后第三天CT復查提示“腹主動脈瘤隔絕效果佳，內臟動脈支架通暢”。

“八爪魚技術”難度極高，不僅需要手術團隊有完善的術前計劃，還要有高超血管腔內操作技術，故國內極少有醫院能完成這一手術。該技術的成功開展預示著仁濟醫院血管外科團隊經過多年的努力，不僅在腹主動脈腔內治療的數量不斷增加，并且在治療難度上也躋身到國際頂尖行列。

48小時

全身僅于左側股動脈切開暴露處有一枚7cm切口，術后48小時患者即可自行下床。

技術優勢明顯

腹主動脈瘤的治療有傳統手術治療和微創治療。據仁濟醫院血管外科副主任醫師葉猛介紹，手術切除動脈瘤有較長的歷史，手術一般安全、可靠、效果好，但創傷較大，對年高體弱的患者有一定的風險。微創治療是經大腿作一小切口，經股動脈向腹主動脈內植入腹膜支架并施行“腹主動脈瘤腔內隔絕術”。這種技術是隨著新材料、新科技的發展而得到推廣的，經過十余年的發展，這種技術現在已非常成熟，目前，選擇做微創治療的患者已超過自愿做手術治療的患者，由于其創傷小、安全度高，適合于符合治療條件的老年患者。

然而，用腔內支架治療胸腹主動脈瘤，對血管介入的專家來說仍舊充滿挑戰，最關鍵在于用覆膜支架治療胸腹主動脈瘤的同時，如何保持供應腹部臟器血管的灌流。尤其是對于累及內臟區的胸腹主動脈瘤患者來說，微創治療不僅需要采用人工血管置換腹主動脈，并且還要重建腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈，如稍有不慎，便存在截癱、腸缺血、腎缺血等諸多風險。

仁濟醫院血管外科的郭相江告訴《中國醫院院長》，盡管目前大多數腎下腹主動脈瘤都可用“血管腔內隔絕術”這一微創的手段進行治療，但因存在阻斷重要內臟動脈風險，無法適用于累及腎動脈及以上內臟動脈的腹主動脈瘤。由于不同患者內臟血管開口位置千差萬別，因此無法量產帶內臟分支的腹主動脈支架。目前，全球僅有一家公司可提供個體化腎上腹主動脈瘤支架。從接受患者CT掃描，到定制完成帶分支腹主動脈支架，周期通常需20～30天，顯然無法滿足瀕臨腹主動脈瘤患者急診手術的需要。并且價格極其昂貴，超出大多數人的承受范圍。在這種情況下，腔內章魚支架的技術就提供了另一種可行的治療方案。

葉猛說道，2011年，美國的Karthik Kasirajan醫生首次運用“八爪魚技術”治療腎上型腹主動脈瘤，并發表了相關論文。他以手邊現有的覆膜支架搭配組合，不僅能成功治療胸腹主動脈瘤，同時也能保留腹部臟器分支血管的灌注。這種新型的腔內支架技術，以兩個治療腹主動脈瘤的主體覆膜支架(Mainbody)配備多個小覆膜支架組合而成，外型上看起來像只章魚，供應各分支血管的支架如同章魚的觸手，故被命名為“八爪魚技術”。

據了解，仁濟醫院血管外科由國內著名血管外科專家張柏根教授于二十世紀七十年代創建，是“211工程”國家重點建設學科、國家臨床重點專科，是國內最早批準的血管外科臨床藥物試驗專業點。學科以解決血管外科重大疑難疾病的診治為出發點，運用最先進的技術，在下肢動脈硬化閉塞癥、主動脈瘤/夾層、內臟血管疾病、靜脈血栓栓塞癥、下肢靜脈功能不全等疾病的診治方面專業特色鮮明，臨床技術水平國內領先。

近年來，該院血管外科在周圍血管疾病的診斷和微創治療中積累了豐富的臨床經驗，以葉猛為首的手術團隊在成功完成了一系列復雜腹主動脈腔內治療后，開始向“八爪魚”這一高難度技術發起了挑戰。

自制章魚觸角

在運用“八爪魚技術”前，葉猛手術團隊已經掌握了豐富的體外開窗、平行支架等治療內臟動脈區腹主動脈瘤的復雜技術。在對這一系列病例術后的隨訪發現，如僅將數個小覆膜支架放入近端的大支架內，雖可以解決遠端分支血管的重建，但小支架之間的間隙會增加內漏的風險。

葉猛團隊自制“章魚觸角”完成高難度手術。

仁濟醫院血管外科的王韋侖對記者說，特別是對于此次需要進行腸系膜上、雙腎動脈三支血管重建情況，很容易發生I型內漏，故在認真消化吸收國內外最新相關技術理念后，決定在原有“八爪魚技術”的基礎上，先行將小覆膜支架預縫在大動脈支架上，自制“八爪魚的觸角”，以此杜絕經遠端分支之間殘留間隙漏血的情況。

首先在體外將1枚6/100的覆膜支架剪為4截，按“品字型”將三枚支架疊放在一起，5-0線固定，關閉三枚支架之間的間隙，然后再將其縫在腹主動脈支架直徑12mm的短腿上，關閉遠端“觸角”和近端“短腿”之間的空隙。將這三支作為連接腸系膜上和雙腎動脈的橋梁。再在該側腹主動脈遠端人工血管膜上挖一直徑6mm的孔，將剩余的一段支架縫在該孔上，作為腹腔干的連接段。

“當然，術前測量是該胸腹主動脈瘤腔內治療的重中之重。”葉猛說道，測量的內容包括：健康胸主動脈及遠端腹主動脈的直徑、雙髂動脈及內臟動脈的直徑、瘤徑的長度、瘤頸到內臟動脈的距離。還需要計算支架近端最佳錨定區，以便觸角距離內臟動脈有較理想的距離，能將導管經縫制的觸角進入內臟動脈。

手術的過程大致分為六個部分：縫制帶分枝支架；將體外自制支架回納入一個22F胸主動脈支架釋放系統中；雙股動脈穿刺置鞘，并預縫雙縫合器，左肱動脈穿刺，置鞘；經一側股動脈將導管選入腹腔干作為標記，一側置入腹主支架釋放系統，并確保縫制分枝側位于前側12點方向，所有縫制的分枝遠端開口均位于各自所屬內臟動脈近端，然后釋放腹主動脈支架，直至縫制的小支架完全釋放；經肱動脈，逐一將導絲選入腸系膜上動脈，左右腎動脈，并植入覆膜支架，如導管選擇困難，則經預留在腹腔干內的導管進行栓塞；最后完全釋放腹主動脈支架，另接延長腿至遠端健康腹主動脈，從而完成手術。

葉猛認為，“八爪魚技術”是在目前無法獲得定制分枝支架時的過渡性產品。相信隨著產品工藝的提高，特別是國產分枝支架的出現，這一技術必將會被新分枝支架產品所取代，但在目前階段，“八爪魚技術”仍有其運用空間。