“三醫”問題的本質是什么

文/黃清華

醫療、醫藥、醫保“三醫”問題的本質，是普通患者群體與“三醫”領域之間的利益失衡，導致普通患者群體權益受損。

新醫改十年盡管已取得一些重要成果，但醫療、醫保和醫藥“三醫”領域仍然存在諸多弊端：醫療領域過度醫療、亂收費、濫用新技術、不合理的醫療流程、參與“制造”藥價虛高、騙取醫保資金、貪污受賄、管理成本高企、監管失靈，醫藥領域廉價藥短缺和藥品價格虛高，醫保領域保障苦樂不均、群眾保障低水平、部分機構人員參與騙保。這些問題相疊加，導致不合理的衛生支出越來越高，有限的衛生總投入被大量浪費。

實證分析

就“三醫”這些主要問題，作者在廣東、湖南、福建、浙江、上海和陜西等地，通過訪談、座談或者網絡對話等方式，對一些醫（學）院院長、醫務人員、醫藥企業、保險公司、社區居民、衛生行政官員、醫療保障職員、衛生健康媒體記者、醫改研究者、衛生健康律師和法務人員共計912人進行過深入的詢問或調查。

當問及“‘三醫’問題的本質是什么”？87.2%的人認同，新醫改政策和具體措施“許多方面沒有體現患者權益或者公眾健康權益的導向作用”；當問及“如何解決‘三醫’問題”？89.4%的人選擇“醫改政策和措施應當明確患者有哪些權利，如何促進這些權利的實現”；當問及“是否認為患者對醫改決策和決策執行需要開展有組織的有效參與”，96.1%的受訪者均表示認同；當問及“醫改決策和決策執行、醫療活動是否需要接受患者有組織的有效監督”，98.2%的受訪者均表示認同；對于“你認為醫療保障局必然能夠代表患者群體的利益嗎”？88.3%的人給予了否定的回答；對于“你認為政府是否應當支持公眾組建患者（權利）組織依法參與醫改決策和決策執行”，91.2%的人認為應當；對于“你認為組建患者（權利）組織參與醫改決策和決策執行可行嗎”？85.6%的人認為可行；當問及“那些因素可能影響患者權利組織的醫改參與”時，79.4%的人選擇“政府的決心”，41.7%的人選擇“公眾的參與意識”，31.2%的人選擇“公眾的參與能力”。

對上述訪談、座談和調查的情況進行總結抽象，可就“三醫”問題作出如下基本判斷：“三醫”問題的本質是普通患者群體與“三醫”領域之間的利益失衡，導致普通患者群體權益受損：過度醫療、亂收費、不合理的醫療流程、廉價藥短缺、藥品價格虛高、醫療保障不公平、基本醫療保險低水平，受損害的首先都是普通患者群體。雖然少數群眾以“患者”之名參與醫療騙保，似乎是獲益者，但是整體而言，醫療騙保造成的有限的衛生投入的流失和浪費，最后還是由普通患者群體承受，其實質仍然是普通患者群體與“三醫”領域之間的利益關系問題。盡管“三醫”之間的利益關系也需要進一步協調，但是，調整“三醫”之間的利益關系，或者說“三醫”聯動，必須要服務于所有人看得起病、病有所醫。新醫改十年出現“群眾不滿意，醫生不滿意，政府也不滿意的罕見現象”，首當其沖的是普通患者群體不滿意。所謂“社會不滿意”，主要講的也是普通患者群體的不滿意。

圖1“三醫”問題

因此，治理衛生健康領域上述這些嚴重的社會問題，或者說，衛生健康領域的社會建設，應當深刻反思“三醫”運行的體制機制，認識到普通患者群體對衛生健康領域社會建設缺乏有效的共建共享機會，是其權益受損的根本原因。新醫改下一個十年中，應當在《健康中國2030規劃綱要》的框架下，考慮如何確保“三醫”領域的運行能夠滿足群眾看得起病、病有所醫的合理要求；而最直接有效的辦法，就是在執政黨的領導下，普通患者群體能夠依法有組織地有效參與醫改決策、決策執行和監督決策執行，以此確保普通患者群體與“三醫”之間能夠實現醫改利益（基本而切實）的平衡。

因此，從訪談調查情況來看，可進一步判斷，過去十年“三醫”問題集中到一點，就是新醫改政策法規的制定和實施，尤其是具體政策和行政措施的制定和實施，仍然缺少一個核心價值，沒有突出患者權利——健康人權對“三醫”領域變革和中國衛生健康體系建設的根本性。中國衛生健康體系建設，指導思想和基本原則上始終沒有突出如何尊重、實現和保護患者權益這一核心價值，以致在具體政策和行政措施上，沒有將“建設患者權利本位的中國衛生（健康）體系”的思想一以貫之。這樣就涉及一個根本問題：中國衛生健康體系良法善治局面，“三醫”領域社會建設，究竟應當如何實踐？

這些基本判斷，也有來自臨床一線醫生對于醫改的理性認知作為依據。通過深入分析導致“過度醫療”“藥價虛高”“藥品回扣”“紅包現象”的體制因素，兒科醫生裴洪崗（2013年）反復強調在現行醫療體制中，患者最為弱勢，其次是無權無勢的臨床一線醫務人員：“相對于被醫療體制壓榨的一線醫護，比他們更弱勢的只有患者了”。“三醫”領域因體制機制原因造成的“過度醫療”“藥價虛高”“藥品回扣”“紅包現象”和低水平的醫保，“這些后果最后都由患者‘消化’，而難以承受的患者及其親屬又把怨氣、不滿和憤怒向一線醫護人員發泄，甚至暴力相向。”

這些問題的實質是“患者權利缺失”。尤其是患者群體通過自己的社團——患者（權利）組織——在衛生（政策）法規決策過程中的介入權、在衛生機構中的代表權、在衛生監督部門中的參與權的缺失，使患者（群體）的利益得不到應有的保障，嚴重影響了醫患關系和社會和諧穩定。

這說明，“三醫”領域的社會建設，由于沒有患者（權利）組織的指引、幫助、協調、自律，患者個體，不僅最弱勢，而且可能構成不安定因素。這意味著，中國“三醫”領域的社會建設，目前確實存在結構性缺陷，到了必須解決的時候了！

理論認知

從理論上講，世界上好的衛生健康體系，法國的、英國的、日本的、澳大利亞的，都是圍繞如何尊重、實現和保護公民健康權這個中心建設的，具有法治和善治兩個特征。

其一，以健康權利為中心的法治。例如，《英國國家保健服務法》第1條規定：“1.國務大臣必須不斷地改善本國全面保健服務：（1）為英國人民的身心健康；（2）為預防、診斷和治療疾病。2.為此目的，國務大臣必須依照本法提供或保證提供服務。3.所提供的服務必須是免費的；除非任何成文法明確規定應當收費的項目，才可收取費用。”該法其他章節條文都是圍繞這么明確的目的條款謀篇布局的。

其二，以患者權益為中心的善治。即把“三醫”領域所有利益相關人民主參與、透明度、反應性、人權、問責制、有效和高效，這些善治要素融入到衛生健康體系治理中，強調患者權益的尊重、實現和保護。因此，日本有患者權利運動和醫療民主運動。歐盟有《促進歐洲患者權利宣言》（European declaration on the promotion of the rights of patients），澳大利亞有《患者權利憲章》（the Australian Charter of Healthcare Rights），英國有《國家衛生服務憲章》（the UHS Constitution 2009 for England）。根據這些國家或者國家聯盟衛生健康體系基本政策文件，衛生健康服務是一種旨在促進社會平等的公共服務，醫院醫生和藥企藥房的工作不應局限于提供技術服務。

因此，以患者權益為中心的善治，并不是只講患者權益，而是強調各種利益相關方的利益協調。為此，必須講“三醫”領域所有利益相關人的民主參與、講透明度、講問責制。而在實際運作中，鑒于患者權益最容易被忽略、被損害，確有必要強調以患者權益為中心的善治，強調患者（權利）組織等健康相關社會組織對于“三醫”領域社會建設的功能和作用。

反觀中國新醫改政策和政策執行，《醫改意見》確立的醫改目標，近期是切實緩解“看病難、看病貴”問題；遠期則是“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。這樣的目標定位，字里行間所表達的，城鄉居民等人民群眾只是（基本）醫療衛生服務的受體和客體，而不是參與者、合作伙伴——希望溝通、知道真相、得到尊重的人。其本質，表達的是一種醫院（醫生）專業中心主義的醫療服務。這種醫院（醫生）專業中心主義醫療服務的醫改目標定位，其缺點顯而易見：即使醫院醫生提供的是安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，如果沒有患者或者患者（權利）組織有效的參與，醫患之間缺乏良好的溝通與合作，誤解和糾紛就難以避免，新醫改的成果就要大打折扣。

正反兩方面的事實反復證明，只有按照現代衛生健康體系建設規律全面尊重、保障公民健康權，促進包括知情同意權、醫療救濟獲得權、健康決策參與權在內的健康權每一種權利要素的實現，尊重和保障病人權益，建設患者權利本位的中國衛生健康體系，在醫藥和醫保協同下由醫院醫生提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務，才能得到切實維護。

因此，新醫改，歸根結底，就是要解決這些根本問題。“三醫”領域社會反映強烈的主要問題，或者說，“三醫”領域的核心價值問題是否受到重視、得到改進，是否為此采取必要的切實措施，是決定新醫改是否能夠實現其目標的關鍵。