縣級醫院發展“勢”與“變”

文/本刊記者 劉文生

當前，各項改革僅僅在服務體系上做文章，而忽視了保障制度建設。

從學科人才到醫療質量，從精細化到信息化，從績效考核到醫共體建設，縣級醫院發展面臨怎樣的新形勢和新變局？

6月20日-21日，由《中國醫院院長》雜志主辦、江陰市人民醫院聯合主辦、江蘇省醫院協會和江陰市衛生健康委支持的第四屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在江蘇江陰舉行。政策制定者、各級醫院管理者就縣級醫院發展核心和難點做了深入探討，從中可以一窺新時期縣級醫院改革與發展的邏輯。

《醫療技術臨床應用管理辦法》明確了一系列制度，這些制度構建了醫療技術臨床應用的科學管理制度體系。

醫療技術迎來強監管

要想實現大病不出縣，不斷提升醫療技術勢在必行。因此，重點推廣內鏡、介入及人工髖膝關節置換等醫療技術成為時下縣級醫院追求的熱點。如滕州市中心人民醫院每年設立“科技創新基金”100萬元，用于鼓勵科室和個人技術創新及新項目新技術的引進。

新的醫療技術應用一方面豐富了臨床診療手段，助推醫院人才隊伍和學科建設；另一方面，給可能的不合理應用也帶來了一些值得關注的問題。新時期，在高質量發展和精細化管理大背景下，醫療技術臨床應用管理重要性日益突出。

國家衛生健康委醫管中心技術指導處負責人白飛就我國醫療技術臨床應用管理發展歷程和現階段主要制度做了解讀。

他介紹，我國醫療技術臨床應用管理經歷了逐步完善的過程。2009年5月之前，國家層面尚未出臺醫療技術臨床應用管理相對完整、宏觀的制度，但出臺了《人類輔助生殖技術管理辦法》《人體器官移植條例》等針對專門技術的管理制度，同時在《醫療機構管理條例》《執業醫師法》等法律法規和規章制度中也做了一些規定。

2009年3月，原衛生部印發《醫療技術臨床應用管理辦法》，同年5月1日起施行，辦法對醫療技術臨床應用實行分級、分類管理等實施了一系列管理措施。

2015年6月29日，原國家衛生計生委印發《關于取消第三類醫療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》，取消第三類醫療技術臨床應用準入審批，改為備案制度，強調事中事后監管。這是一個大的轉型，醫療技術臨床應用管理由重事前審批轉為重事中事后監管；醫療機構成為醫療技術臨床應用的責任主體，醫療機構主要負責人成為第一責任人，要求醫療機構開展醫療技術必須與其技術能力相適應；要求醫療機構建立和完善相應的制度。

2018年11月1日，國家衛生健康委1號令——《醫療技術臨床應用管理辦法》施行。明確了一系列制度，如分級管理制度、分類管理制度、負面清單制度、限制類技術備案管理制度、倫理審查制度、質量管理和控制制度、論證制度、評估制度、信息公開制度、規范化培訓與考核制度、信譽評分制度、退出制度和責任追究制度等。

“這一系列制度構建了醫療技術臨床應用的科學管理的制度體系，可有力保障醫療技術更加安全、更加規范、更加有效地應用于臨床，醫院管理者要予以足夠重視。”白飛說。

醫共體建設任重道遠

在本次論壇的重要環節“‘把脈’縣域醫共體尖峰對話”中，昆山市第一人民醫院院長陳健、宜興市人民醫院院長談永飛、丹陽市人民醫院院長林翼金等圍繞醫共體成員單位間利益分配機制、機構內部績效分配機制等問題進行了深刻剖析。管理者們普遍認為，醫共體建設面臨諸多困難，前景不明。

1 第四屆“健康中國健康縣域”系列論壇之華東峰會在江蘇江陰舉行。

2 在論壇的重要環節“‘把脈’縣域醫共體尖峰對話”中，昆山市第一人民醫院院長陳健、宜興市人民醫院院長談永飛、丹陽市人民醫院院長林翼金等圍繞醫共體成員單位間利益分配機制、機構內部績效分配機制等問題進行了深刻剖析。

曾經的醫改明星安徽天長近況如何？天長市人民醫院院長許長松帶來“天長醫共體整裝再出發”的報告。他介紹，“整裝再出發”體現在“兩包三單六貫通”。

“兩包”是指醫保基金、基本公共衛生資金打包給牽頭醫院管理。實踐原則是全額預算，包干使用；分期預撥，定期結算；購買服務，考核發放；量質并重，醫防融合。

“三單”是指政府辦醫責任清單：明確政府對公立醫療衛生機構規劃、發展、建設、補助、債務化解等；醫共體內部運行管理清單：健全醫共體內部管理體系，實行“三不變”“三統一”；外部治理綜合監管清單：依法執業監管、醫共體醫療服務質量和安全監管、醫共體運行監管、公共衛生服務監管。

“六貫通”為專家資源上下貫通、醫療技術上下貫通、藥械保障上下貫通、補償政策上下貫通、雙向轉診上下貫通、公衛服務上下貫通。

許長松強調了醫共體內部運行管理的變化。新時期，醫共體內鄉鎮衛生院加掛“分院”牌子，保留法人資格，法定代表人由天長市人民醫院法人代表擔任。醫共體內統一醫療業務管理，牽頭醫院負責制定醫共體醫療規章制度、技術規范，開展人員培訓、業務指導，統一工作考核要求，對鄉鎮衛生院醫療、護理、檢查檢驗、院感、公衛等業務進行全面質量控制和安全管理；統一藥械業務管理成立中心藥房，統一負責醫共體藥械采購配送和藥事管理；統一“兩包”資金管理，牽頭醫院負責成員單位醫保基金及公衛資金預算、撥付、考核、分配。

圖1 分級診療制度建設的核心：賦權

與會者認為，天長的方案仍然是當前最為“靠譜”的模式。但在蘇州市衛生健康委黨委書記、主任譚偉良看來，分級診療建設路徑僅僅在服務體系上做文章，在醫聯體、醫共體、家庭醫生簽約上下功夫是很不夠的，忽視了保障制度的健康守門人制度的建設。

分級診療制度作為五項基本衛生制度之首，一直是醫改的核心領域。國家衛生健康委發布的《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，與上年比較，2018年醫院診療人次增加1.4億人次，基層醫療衛生機構診療人次減少0.2億人次。分級診療形勢不容樂觀。

譚偉良認為，從本質上講，分級診療制度是一項保障醫療公平和有效降低醫療費用的制度安排，是保障制度建設的重要內容。但目前，醫保強制首診制度尚未建立，差別化支付幾乎無效，醫防結合中醫保也難有作為。

譚偉良建議恢復與建立健全健康守門人制度，給社區醫生五大權力：首診權、分診權、發展權、收益權、審核權。鑒于建立保障制度的重要性，譚偉良認為，分級診療制度建設應成為國家醫保局的核心工作，而不是衛生部門。當然，醫保和醫療服務體系需要互動，共同形成衛生供給側的改革。

政策制定者、各級醫院管理者就縣級醫院發展核心和難點做了深入探討。

學科力求“精”與“專”

為把更多患者留在縣域，縣級醫院學科建設追求“精”與“專”已成為共識。

近年來，滕州市中心人民醫院堅持“支持重點學科、強化中間學科、扶持薄弱學科”的發展理念，大力推進學科交叉融合，深化專科能力建設，加大學科建設的投入力度，積極鼓勵新技術引進、新業務開展，全面打造醫院優勢學科。

該院院長楊瓊介紹，醫院在深化二、三級學科基礎上，合理調整學科科室布局，進一步發揮了學科整體優勢，使一批有技術優勢和發展潛力的科室，形成了新的業務增長點。

如骨科形成了關節、運動醫學、脊柱、足踝、手外、創傷等亞專業的發展趨勢，兒科則向呼吸、消化、血液、神經、腎臟、內分泌、新生兒、心血管、風濕免疫、兒童重癥等諸多方向發力。

滕州市中心人民醫院根據重點科室差異化需求，有針對性地引進了高清腹腔鏡、高清電子胃鏡、椎間孔鏡、四維超聲、口腔CT等一大批先進的醫療設備。逐年加大投入，實現外科的微創化。

近年來，醫院投資1000余萬元建設了高標準的康復醫學科和康復訓練中心，投資3000余萬元建設了轉化醫學實驗室，為中青年業務骨干打造了科研平臺。

該院還開展多學科綜合門診（MDT），確保門診疑難雜癥患者能及時得到準確的診斷和有效的治療。

積極推廣DRGs應用，對專科與診療組的醫療服務質量、技術效益、效率和成本開展評價，與績效考核相掛鉤。以此鼓勵開展三四級手術、疑難復雜病例的診治，拓寬新技術新項目范圍，提高學科技術含金量。

人才引進方面，滕州市中心人民醫院制定了較高的準入門檻。楊瓊表示，除臨床緊缺專業放寬到省部級重點大學外，醫院其余專業均須為“雙一流”高校應屆畢業研究生，學科帶頭人則為國內知名三級甲等醫院的領軍人才。通過一系列優厚的人才政策，將醫院打造成了高端人才聚集地。在2900余名職工中，醫生中研究生以上人才達75%以上，護理本科以上人才達60%以上。

人才培養方面，醫院制定了層次分明的培養計劃。對青年醫生，一方面重點實施“中青年醫學人才培養計劃”，投入大量財力用于其學習深造、業務發展、科研創新等；另一方面，在科室內部確立多個亞專科方向，并圍繞專業專科技術重新配置資源，力求每個醫生都有自己的發展方向。

人才隊伍建設方面，昆山市中醫醫院也有著積極的布局。該院依托基層工作站建設，把握中醫藥學術傳承和人才培育規律特點，積極探索新時期全面繼承好、發展好、利用好名老中醫藥專家學術思想、臨證經驗的實踐路徑，取得了不錯的成效。

該院黨委書記、院長孫東曉介紹，昆山市中醫醫院成立了全國和省名老中醫藥專家傳承工作室建設領導小組，形成了一把手總牽頭、分管領導總協調、科技處總負責、臨床科室總落實的工作架構。通過一系列制度建設，實現對名老中醫藥專家學術理論研究和學術成果轉化的政策傾斜，有效凝聚醫護人員“矢志中醫”的內心共識。

醫院依托基層工作站建設，建立健全醫院學術傳承體系，強化人才、技術、科研、專科等重點培育項目，形成覆蓋11個科室的國家級、院級傳承工作室。醫院設立中醫藥傳承特聘專家師承項目，一對一遴選確定國家級、省級名老中醫藥專家培育對象19名，筑牢人才基石。此外，醫院構建深層次學術交流平臺，緊盯學術前沿，以“百家爭鳴”的形式拓展優化基層工作站學術體系建設。

目標管理助力精細化

曾幾何時，目標管理是大醫院的游戲。今天，縣級醫院已然把目標管理運用得爐火純青。

濰坊益都中心醫院在精細化管理中以工作量核算為基礎、以安全和質量控制為重點、以綜合評價為手段，建立“三位一體”綜合目標管理模式。推行綜合目標管理以來，醫院圍繞質量與安全、學科建設、經濟運營管理、科研與教學、醫保管理、科室管理等體系的建立與完善，不斷強化醫院內涵建設、提升醫院規范化管理水平，促進了醫院全面、協調、可持續發展。

該院理事長牛建一圍繞加強質量安全組織體系建設、加強危急值管理、加強質量安全監管和持續改進、持續提高病歷質量、加強技術管理和人員授權管理、推進臨床路徑和單病種質量管理、加強重點病人管理、完善護理三級管理體系建設等方面介紹了醫院精細管理思路。

溫嶺市第一人民醫院黨委書記陳軍政同樣介紹了醫院目標管理體系構建經驗。醫院每年11月召開發展目標研討會，比照當年年初醫院目標計劃，總結一年來醫院各項工作開展情況，同時提出下一年度財務、客戶、內部運營及學習成長各項指標值。陳軍政強調，目標設定要充分考慮內部優勢、自身短板、外部機遇和外部威脅，這離不開醫院班子間的充分溝通和領導的高瞻遠矚。

目標管理的落地需要薪酬分配和激勵性考核的支撐。具體實踐中，醫院從2012年開始引入RBRVS薪酬分配方法，這種按勞分配、多勞多得的分配方法極大地調動了員工的工作積極性，醫院各項效益提升明顯。激勵考核則主要包括構建科學規范的臨床醫技科室管理體系和考核評估體系，對臨床醫技科室實行月度考核，對科主任實行年度任期目標考核。

目標管理重視人的因素，強調建立目標鏈和目標體系，強調對工作成果的評估考核。江陰市人民醫院近年來推行了強化目標導向的全員考評。以科主任考評為例，考評細則包括個人情況（學歷學位、學術地位、論文著作等）、醫療業務（質量指標、效率指標、數量指標）、科研教學（本科室除本人以外的科研成果、新技術新項目等）、科室管理（行政管理、行風建設、重點專科建設、人均藥品費用等）。

與考評相配套的是考評約束機制。該院院長張華介紹，連續兩年（醫技系列連續3年）考核評價成績排名在最后一名者，免去科主任行政職務，并不得參加下一輪中層干部的競聘。到目前為止，醫院已免職10位科主任。

護理管理中，江陰市人民醫院實行四級八崗分級管理，以崗定薪。當初，在編和合同制護士同崗同酬是一個大問題。實施分級管理后，醫院建立了護士上升通道，鼓勵護士提高能力，同崗同酬問題迎刃而解。

中日友好醫院

績效管理

發展歷程

2001年10月以前

收支結余為主

2001年10月-2005年7月

綜合目標管理

責任制

2005年8月-

2013年1月

關鍵業績指標：門診量、出院病人數、手術量、平均住院日、藥品比例

2013年2月-

2015年3月

構建醫療、學科與科研、技術發展、培訓與教育、經濟運行、其他六個維度的綜合績效指標考核體系

2015年4月-

2016年7月

計件計分制：重點考核醫療效率，同時兼顧醫療質量與安全

2016年8月-至今

醫護分開、績效考核到組到人，按月、季、年對效率、質量、運營、管理等進行綜合考核

下一步

從以激勵工作量和效率為主，逐漸向對質量安全的考核與保障、對學科建設發展的激勵轉型

績效考核重在體系建設

績效考核是驅動醫院精細化管理的重要抓手。中日友好醫院黨委副書記丁晶宏分享了《醫院績效改革與實踐》。中日友好醫院探索建立了基于主診醫師制和護理垂直管理下的績效管理體系，績效考核分配到組到人。為此，醫院成立運營與信息部，在基于信息化的醫療價值、質量、效率和經濟成本核算的基礎上推動精細化運營及績效管理。

丁晶宏表示，新的績效體系明確了績效構成、績效核心及考核周期。績效構成包括效率績效、質量績效和綜合績效；績效核心包括學科、質量、安全、效率、成本；考核周期則包括月度績效、季度績效和年度績效。月度績效以效率類指標為主，季度、年度績效以質量安全、成本管控、滿意度等指標為主。

蒼南縣人民醫院圍繞崗位工作量、工作難易度、服務質量、患者滿意、醫藥費用控制、成本控制、醫德醫風、科研教學等核心要素建立了績效考核和分配制度體系。該院黨委書記郭廷建結合具體實例介紹了醫院通過合理分配崗位系數、科學核算工作的量和質等手段推進績效改革。

以內科中的消化科為例，總的績效=∑（門急診工作量分配額+病房工作量分配額+內鏡加權工作量分配額）×科室崗位系數×關鍵績效指標考核分，其中病房工作量分配額=當月DRGs總系數×平均住院日×單位分配額。

外科中的普外科=∑（門急診工作量分配額+病房工作量分配額+手術工作量分配額）×科室崗位系數×關鍵績效指標考核分。

醫技中的放射科=加權工作量分配額×科室崗位系數×關鍵績效指標考核分+院部質量考核獎罰。

護理人員由護理部負責制定執行績效考核與分配方案。護理人員分配總額為全院臨床科室人員分配總額的70%，按不同科室設置不同崗位系數、護理系數。護理單元獎金=每護理系數分配額×科室系數×科室編制數×科室績效考核分。