基于雙聚類的國內衛生政策與體系研究熱點分析

衛生政策與體系研究(Health Policy and Systems Research，HPSR)是一個新興研究領域，對加強衛生體系建設、實現衛生體系目標起著重要作用[1-2]。世界衛生組織(WHO)衛生政策與體系研究聯盟(Alliance for Health Policy and Systems Research，AHPSR)將HPSR界定為“研究如何通過提升社會組織能力來實現人群的健康目標，并研究不同社會角色對政策制定和執行的影響以及對政策成果的貢獻。衛生政策與體系研究屬于交叉學科，綜合運用經濟學、社會學、人類學、公共衛生和流行病學等學科方法，揭示衛生體系如何影響并適應衛生政策，以及衛生政策、健康相關因素與衛生體系之間如何相互影響”[3-4]。20世紀70年代末，國際上已開始關注衛生體系研究[5]，但直到20世紀90年代中期，HPSR才得到研究者、政策制定者、研究資助機構等的重視而迅速發展[6]。

隨著衛生體系研究的發展壯大，相關研究文獻日益增多，目前的研究大多針對國內或國外衛生體系的某一方面進行。由于數據收集的難度較大，現有研究采用文獻計量方法對其進行分析的較少，國內僅有2篇文獻對我國衛生政策研究進行計量分析：牟燕等[7]對我國衛生政策研究領域7種核心期刊的論文進行詞頻分析和共詞分析，揭示了該領域2004-2013年間2個階段的研究熱點和發展演變；張凌等[8]以CNKI為數據源，以“衛生政策”為檢索詞，采用詞頻分析、共詞分析和概念網絡分析方法對2000-2012年我國衛生政策的發展現狀進行了描述。上述研究在檢索策略制定及數據庫選擇上存在不足。另有部分學者介紹過國內衛生體系研究進展，但缺乏對其研究熱點及前沿的系統回顧。

為全面了解國內HPSR領域的研究熱點及前沿，本文采用可視化方法對1999-2018年該領域文獻進行分析，以期為國內研究人員開展相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

1.1.1 檢索策略

WHO將衛生體系界定為所有以促進、恢復或維持健康為基本目標的組織、制度及資源的整合，并提出了衛生體系的衛生服務提供、衛生人力、衛生信息系統、藥物和衛生技術、衛生籌資、領導力及規制6個功能模塊[9]。本文以此為依據并結合我國實際情況，制定出檢索策略，其中WHO各功能模塊下搜索的主要主題領域見表1。以模塊1下的“公共衛生服務”為例，具體檢索式為：篇名=公共衛生服務提供OR公共衛生服務體系OR公共衛生服務需求OR公共衛生服務可及性OR公共衛生服務均等化，其余各主題類似，因篇幅原因不再一一列出。除表1列出的6個方面外，考慮到衛生體系相關宏觀研究，在檢索策略中加入了“衛生體系”相關檢索詞，檢索式為篇名=衛生體系OR衛生政策與體系OR衛生保健體系，各主題下相應檢索式之間的關系為OR。

表1 WHO各功能模塊下搜索的主要主題領域

1.1.2 數據獲取

以CNKI及萬方為數據源，檢索途徑為“專業檢索”，檢索年限為1999-2018年，在CNKI中檢出文獻21 829篇，萬方中檢出17 286篇，檢索時間為2018年7月10日。將上述數據導入NoteExpress合并、查重，刪除卷首語、年度索引、征稿啟事等非研究型文獻及明顯非HPSR領域文獻，得到相關文獻27 613篇。

1.2 分析方法

將NoteExpress中的數據導入Bicomb2，提取文獻的年代、關鍵詞等字段內容進行統計。對關鍵詞字段進行數據清洗，去除無法反映研究主題的詞，合并表達相同含義的詞，并對各關鍵詞的出現頻次進行排序。然后結合關鍵詞頻次及其累積頻次占總頻次的百分比，截取一定量的高頻詞構建“高頻詞-詞篇”矩陣，將詞篇矩陣導入gCLUTO 2.0進行雙向聚類，得到國內HPSR領域的研究熱點。此外，利用CiteSpaceV的爆發詞檢測功能探測該領域的研究前沿。

2 結果與分析

2.1 時間分布

1999-2009年間HPSR領域累積發文量呈線性增長趨勢，2009-2012年間增長速度明顯加快。之后增長速度放緩，但仍保持持續穩步增長水平。

2.2 高頻關鍵詞分布

27 613篇文獻包含關鍵詞35 428個，其中頻次>200的關鍵詞89個，累積頻次占總頻次的21.85%，頻次=1的關鍵詞22 108個。詞頻排名前30的關鍵詞見表2。這些高頻詞是近20年國內衛生體系研究領域的代表性術語，一定程度上反映了該領域的熱點主題。其中“公立醫院”出現頻次最多，達1 977次；其次為“醫改”“社區衛生服務”，分別出現1 515和1 183次，說明“公立醫院”“醫改”“社區衛生服務”在我國HPSR領域研究中所受關注較多。

表2 國內HPSR領域高頻關鍵詞

2.3 高頻關鍵詞的雙向聚類分析

結合關鍵詞出現頻次及其累積頻次的百分比，截取頻次>200、累積頻次占21.85%的89個關鍵詞構建詞篇矩陣，將其導入gCLUTO進行雙向聚類。通過對比類內相似度(ISim)、類間相似度(ESim)及可視化山丘效果圖，最終將高頻詞聚為9類，生成可視化曲面圖(圖1)。圖1反映聚類的整體特征及效果，其中山峰高度與聚類內部的相似性成正比，山峰體積與聚類包含的元素數量成正比，山峰頂部的顏色與聚類內部的偏差成反比(顏色越深偏差越小)，只有峰頂的顏色有意義[10]。各聚類描述如下。

聚類0：山峰體積較小，高度僅次于聚類1，峰頂顏色較深，為紅色，說明該類文獻研究內容高度一致，綜合閱讀發現主題為“衛生資源配置”。衛生資源配置主要涉及衛生人力、衛生物力、衛生財力、衛生信息、衛生技術等的配置[11]。該聚類高頻詞有“衛生資源”“衛生人力資源”“資源配置”“衛生資源配置”“人力資源配置”等，其中“人力資源”出現頻率最高，說明人力資源管理與配置是研究熱點。與上述詞共現較多的有“公平性”“效率”“基尼系數”“泰爾指數”“區域衛生規劃”“數據包絡分析”等，說明較多專家學者基于基尼系數與泰爾指數對衛生資源配置的公平性進行了研究，基于數據包絡分析對衛生資源配置的效率進行了分析與評價，且利用區域衛生規劃配置衛生資源是衛生資源配置的重要方式。該類代表性文章分別基于資源同質性假設對我國西部地區衛生人力資源配置公平性進行分析[12]，采用基尼系數與泰爾指數對浙江省衛生資源配置公平性進行研究[13]，基于數據包絡分析對我國總體衛生資源配置效率進行時間序列的縱向分析評價[14]。

聚類1：山峰體積較小，高度最高，峰頂顏色紅色，說明該類文獻數量較少，但研究主題聚焦。文獻調研發現，其研究集中于基本公共衛生服務的居民滿意度及影響因素分析，績效考核與評價，現狀、問題及對策研究；基本公共衛生服務項目的成本測算研究，資金管理及使用中存在的問題及對策分析，實施效果評價；政府購買公共衛生服務的理論研究與探討等；對基本公共衛生服務均等化指標體系進行研究[15]，對國家基本公共衛生服務項目實施進展及公平性進行分析[16]，對公共衛生服務均等化存在問題及影響因素分析[17]。

聚類2：山峰體積居中，高度較高，峰頂顏色偏黃，說明該類文獻主題集中程度一般，主要為“醫療衛生服務體系建設”。該聚類關鍵詞有“醫療服務體系”“衛生服務體系”“醫療衛生服務”“醫療衛生機構”“分級診療”“醫聯體”“雙向轉診”等。綜合閱讀發現具體研究包括醫療衛生服務的整合機制研究、均等化研究、效率評價、現存問題與對策研究，農村醫療衛生服務體系完善、基層醫療衛生服務體系建設現狀等。2013年，十八屆三中全會提出要構建科學合理的分級診療體系，建立基層醫生與居民的契約服務關系。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，部署加快推進分級診療制度建設。醫聯體作為推動分級診療的重要途徑，在近幾年得到了較多關注。2017年，國務院辦公廳出臺《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，標志著多種形式的“醫聯體”在我國全面啟動。與其共現較多的詞有“分級診療”“雙向轉診”“資源整合”“信息化”“遠程醫療”“模式”“實踐”等，說明目前醫聯體的構建還處于探索階段，對其研究集中在發展及模式探討上[18]。

圖1 高頻詞雙向聚類可視化山丘圖

聚類3：山峰體積較大，高度偏高，峰頂顏色紅色，說明該類文獻數量較多，研究主題高度一致，為“公立醫院改革”。新醫改實施前，隨著醫療費用上漲、醫患關系緊張等問題的凸現，公立醫院日益成為“看病難、看病貴”的矛盾聚集點[19]。2009年國務院出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》，將推進公立醫院改革試點列為醫改的5項重點任務之一[20]。隨后幾年公立醫院改革相關研究大幅增加，主要包括公立醫院公益性回歸的路徑研究、補償機制探索、法人治理模式改革、醫療服務體系建設、縣級醫院改革實踐、績效管理、績效考核、管理體制等。該類代表性文獻分別進行了公立醫院公益性評價及其運行機制研究[21]、我國縣級公立醫院改革模式比較[22]、取消藥品加成后公立醫院的補償機制探討[23]。

聚類4：山峰體積一般，高度居中，峰頂顏色較淺，說明該類文獻數量與內容的集中程度均一般。綜合文獻發現研究主題為“基本藥物制度”，包括國家基本藥物制度實施對基層醫療衛生機構合理用藥的影響，國家基本藥物制度實施的現狀、問題及對策研究，社區衛生服務機構醫療人員對基本藥物制度的認知及滿意度調查等。其中基本藥物與鄉鎮衛生院、基層醫療機構、基層醫療衛生機構等的共現頻次較高，說明研究熱點較多聚集在基本藥物制度實施前后的效果分析，包括用藥結構、服務質量、補償機制等方面的對比分析。該類代表性文章分別介紹了國家基本藥物制度的現狀及完善對策[24]、基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院合理用藥的影響[25]、基本藥物制度背景下慢性病患者用藥依從性影響因素分析[26]。

聚類5：山峰體積較大，高度一般，峰頂顏色偏綠，說明該類文獻數量較多，主題范圍較松散。綜合閱讀發現研究集中于社區衛生服務，另有衛生體系、衛生改革、衛生事業、體系建設等方面。根據共現網絡，社區衛生服務與“滿意度”“績效”“健康教育”“健康管理”“人力資源”“雙向轉診”“家庭醫生”“全科醫生”“慢性病”等節點相連。具體研究包括社區衛生服務居民滿意度影響因素分析、社區衛生服務機構醫務人員滿意度分析、社區健康管理服務現狀及發展對策研究、醫院與社區衛生服務機構雙向轉診管理模式探討、家庭醫生簽約對社區衛生服務利用的影響等。另有公共衛生體系建設的問題與策略研究、衛生事業發展相關研究、衛生事業管理專業的人才培養與課程設置研究等。

聚類6：山峰體積較大，高度一般，峰頂顏色較淺，說明聚類主題范圍較松散。綜合文獻發現研究較集中于農村衛生，主要涉及鄉鎮衛生院、新型農村合作醫療、鄉村醫生、衛生資源配置、人力資源配置、衛生適宜技術等相關研究。其中“鄉鎮衛生院”節點較突出，這是因為鄉鎮衛生院是農村衛生工作的主體，在農村衛生服務網絡中起著關鍵樞紐作用[27]。該類文獻分別對我國鄉鎮衛生院的發展現狀及其影響因素分析[28]、新型農村合作醫療制度的可持續發展研究[29]、新型農村合作醫療的滿意度及影響因素進行了分析[30]。

聚類7：山峰體積較大，但最為低矮，峰頂顏色較淺，說明聚類包含的文獻較多，主題分布較廣泛。綜合閱讀發現，研究集中于醫院的管理與發展及科技創新，主要包括醫院財務管理與成本核算、醫院感染管理、醫院檔案管理、醫院績效管理與評價、醫院信息系統建設、醫院護理管理、醫院人力資源管理、醫療質量管理等。醫院的管理、建設與發展一直是國內衛生政策與體系研究領域的關注重點[31]。華中科技大學的鄭大喜、方鵬騫在該領域學術影響力較高。該類代表文獻分別對新醫改形勢下公立醫院加強成本核算與控制的思路[32]、中國特色現代醫院管理制度的問題與對策[33]、新醫改背景下醫院績效管理模式進行了研究[34]。

聚類8：山峰體積較大，偏矮，峰頂顏色淺藍，說明該類文獻數量較多，主題分布較廣。綜合閱讀發現主要研究內容為“醫療保障”。基本醫療保障體系由城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療、城鄉醫療救助四部分組成。相關研究在該聚類均有體現，其中新型農村合作醫療熱度最高。該聚類主要包括醫療保障制度改革研究，各項醫療保障的現狀、問題與對策研究，醫療費用影響因素分析，醫療保障的公平性研究及滿意度調查等。代表性文獻分別論述了我國醫療保障制度改革的公平性與效率性探討[35]、參合農民對新型農村合作醫療的滿意度分析[36]、職工醫療保險住院費用及其影響因素研究[37]。

2.4 研究前沿探測

利用CiteSpaceV對近5年該領域突變詞進行檢測(圖2)。

圖2 近5年國內HPSR領域的爆發詞

從圖2可看出，2013年“醫療保險制度”“社區衛生”“基本藥物制度”受到較大關注，且爆發詞包括“管理”“評價”等詞，說明學者對醫藥衛生管理、醫院管理、衛生服務評價、醫療質量評價等的研究力度有所提升；2014-2015年爆發詞有“醫療機構”“基層醫療衛生機構”“衛生服務”“績效評價”“績效管理”等，說明針對醫療機構衛生服務的績效管理與績效評價的研究成為關注重點；近3年“財務管理”“大病保險”“醫養結合”“效率”“分級診療”等則成為該領域最新研究熱點，且2018年這些詞仍為爆發詞，說明未來幾年國內學者很可能仍會對其進行較多研究。

3 討論

3.1 我國衛生政策與體系研究近20年發展迅速

近年來國內衛生政策與體系研究進展迅速，論文數量大幅增加，研究領域不斷擴展。其中，1999年該領域研究熱度逐漸上升，這既與1998年WHO衛生政策與體系研究聯盟成立、2000年聯合國提出千年發展目標推動全球范圍內該領域發展的國際背景有關，也與1997年中共中央、國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》、2000年國家體改委等8部委聯合出臺《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》等密不可分。2009-2012年該領域研究熱度顯著提升，與2009年上半年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“《意見》”)的頒布、國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》的出臺密切相關。此外，由于衛生體系研究屬于交叉學科范疇，相關學科的進展及成就均會促進其發展，且有新學科不斷加入該領域，使其研究內容更加豐富[31]。

3.2 研究熱點與新醫改內容密切相關

結合高頻詞排序及雙向聚類結果，該領域熱點有“醫改”“公立醫院改革”“社區衛生服務”“醫療保障”“基本藥物制度”“醫療衛生服務體系建設”“公共衛生服務”“新型農村合作醫療”“醫院的管理與發展”“衛生資源配置”“農村衛生”等。對比《意見》中的內容發現，上述熱點與之提出的“完善醫藥衛生四大體系與八大體制機制、著力抓好五項重點改革”相關內容高度一致，且二者在時間上較為吻合，說明我國的衛生政策及體系研究與醫改進程密切相關，二者相互促進、共同發展。

3.3 研究重點更加明確，研究前沿呈現多樣化

新醫改啟動前，我國的衛生體系研究并不成熟，研究內容較為分散，對1999-2008年文獻的聚類效果也較差。新醫改實施后，國內該領域研究發展迅速，同時針對醫改領域的研究主題大幅增加。隨著研究的不斷深入，研究主題進一步細化與明確，聚類效果也較理想。該領域研究前沿較為多樣，其中醫療保障、基本藥物制度、社區衛生、醫院的管理與發展、衛生人力資源管理與配置等仍為研究重點，新醫改實施后衛生體系改革評價研究得到較多關注。近幾年針對分級診療制度完善、醫聯體建設、家庭醫生與全科醫生簽約服務模式、醫院財務管理、大病保險、醫養結合等的研究則成為最新熱點。

4 結語

本文以近20年國內HPSR領域發表的論文為基礎，采用可視化方法對其研究熱點與前沿進行了分析。隨著新醫改的實施，我國的衛生政策與體系研究發展迅速且逐漸走向成熟，研究重點更加明確，研究前沿呈現多樣化。本文優勢是對檢索策略作了詳細考慮，但由于該領域涉及內容較廣，檢索策略的制定可能仍不盡完備，部分檢索詞存在重復。對關鍵詞進行統計時未進行充分的數據清洗，致使統計結果存在誤差，影響后續數據處理，使研究結果與實際情況存在一定偏差。下一步，擬對國內外衛生政策與體系研究的熱點進行可視化對比分析，同時進一步調整、完善檢索策略，規范數據清洗，優化結果處理，以得出更加科學、可靠的結論。