上尿路結(jié)石術(shù)后感染的病原菌及相關(guān)因素分析

王文俊，郝宗耀，曾國華，張艷斌，席俊華，樊 松，趙 磊， 王建忠， 梁朝朝

上尿路結(jié)石(upper urinary calculi，UUC)是泌尿外科臨床治療中較為常見的疾病，機(jī)體中動(dòng)物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使UUC形成。患者在發(fā)病初期通常具有腰腹部疼痛、尿頻、尿急、血尿、惡心以及嘔吐等臨床癥狀[1]，UUC的出現(xiàn)對患者生活質(zhì)量影響程度極大，且長期未經(jīng)有效治療還可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，其中以感染癥狀最為常見且嚴(yán)重。UUC合并感染可能導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿、腎周圍炎及腎周圍膿腫和膀胱炎等疾病發(fā)生，同時(shí)進(jìn)一步加速結(jié)石的增長和腎實(shí)質(zhì)損害，晚期可因腎功能損害而出現(xiàn)尿毒癥，最終甚至威脅患者生命安全[2-3]。UUC患者感染癥狀通常在內(nèi)鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)，感染類型主要以細(xì)菌感染為主[4]，該研究為進(jìn)一步明確UUC患者術(shù)后感染的臨床特征與感染發(fā)生情況的相關(guān)性，并就感染病例病原菌分布占比、病原菌耐藥情況進(jìn)行細(xì)致分析，共選取2 500例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將研究進(jìn)展及結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科2015年5月～2018年5月收治的UUC患者，共2 500例。本組患者中男1 290例，女1 210 例； 年齡23～77 (46.12±5.08)歲；≥60歲1 032 例，<60歲1 468例；合并糖尿病492例，未合并糖尿病2 008例；結(jié)石>5 cm 382例，結(jié)石≤5 cm 2 118例；慢性梗阻1 241例，急性梗阻1 249例；手術(shù)時(shí)間>2 h 109例，>1.5 h且≤2 h 763例，>1 h且≤1.5 h 1 091例，>0.5 h且≤1 h 336例，≤0.5 h 201例；手術(shù)類型：輸尿管軟鏡手術(shù)334例、輸尿管鏡手術(shù)744例、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)1 422例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)本次研究入選患者均符合《泌尿外科診療常規(guī)》[5]中UUC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在入院后伴隨有尿頻、尿急及血尿等臨床表現(xiàn)(上述臨床癥狀單項(xiàng)存在可判定為疑為UUC)，后于我院進(jìn)行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有肝、腎、肺等功能障礙；② 存在未糾正的全身性出血疾病；③ 嚴(yán)重心臟病，對手術(shù)治療不耐受；④ 合并有未糾正的重度糖尿病和高血壓。所有對象及其家屬對本次研究知情，并自愿簽署知情同意書，本次研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1調(diào)查方法 回顧性分析2 500例于本院進(jìn)行內(nèi)鏡碎石術(shù)治療的UUC患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)本組研究對象性別、年齡、合并糖尿病、結(jié)石大小、梗阻類型、術(shù)前感染情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等臨床特征對應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3.2病原菌檢測 取本組研究對象手術(shù)治療后中段尿液作為檢測樣本，在無菌條件下行樣本收集，后將所取樣本及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)，接種于瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度調(diào)控在35 ℃，培養(yǎng)時(shí)間為48 h，病原菌檢測采用VITEK-32全自動(dòng)細(xì)菌分析儀，后采用紙片擴(kuò)散法對常見病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922(國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供)。若患者尿液樣本中檢出存在1株或多株病原菌，則可判定為存在UUC合并感染。

1.4 觀察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)本組患者經(jīng)手術(shù)治療后感染發(fā)生情況，并進(jìn)一步分析感染的發(fā)生與各項(xiàng)臨床特征的相關(guān)性；明確主要致病菌及常見病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生情況分析本組2 500例UUC患者中，術(shù)后146例出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，感染發(fā)生率為5.84%。

2.2 白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)水平分析感染組WBC、PCT及CRP水平顯著高于未感染組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組WBC、PCT及CRP水平對比

與未感染組比較：***P<0.001

2.3 術(shù)后感染因素分析采用非條件Logistic回歸分析術(shù)后感染相關(guān)因素，結(jié)果顯示UUC手術(shù)后感染的主要影響因素為：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結(jié)石>5 cm、急性梗阻、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間延長(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后感染影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 病原菌分析本組146例UUC合并感染患者共取樣146份尿液樣本，分離病原菌194株，其中革蘭陰性菌113株(占58.25%)，革蘭陽性菌58株(占29.90%)，真菌23株(占11.86%)。病原菌分布及構(gòu)成比見表3。

表3 病原菌分布及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2.5 常見革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)分析大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低。藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表4。

表4 大腸埃希菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.6 常見革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)分析糞腸球菌對慶大霉素耐藥率較高，對萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低， 藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表5。

3 討論

UUC作為泌尿外科常見疾病，多伴有梗阻，繼發(fā)于梗阻的急性感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腎積膿、腎功能不全，最終可能發(fā)展為尿源性膿毒血癥，此時(shí)需予以患者及時(shí)引流處理，并采取安全有效的抗生素治療[6]。因此對患者臨床特征與感染發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行分析可加強(qiáng)感染并發(fā)癥預(yù)防，同時(shí)對感染患者致病菌進(jìn)行分析后行藥敏試驗(yàn)可為臨床用藥提供相應(yīng)數(shù)據(jù)支持，最終提高治療效果，改善預(yù)后[7]。

表5 糞腸球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本次研究結(jié)果表明：年齡≥60歲、女性、合并糖尿病、結(jié)石>5 cm、急性梗阻、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間延長等項(xiàng)目均對感染的發(fā)生有顯著影響，此外，患者在并發(fā)感染期間WBC、PCT及CRP水平均呈現(xiàn)顯著升高趨勢，UUC合并感染患者主要致病菌為革蘭陰性菌，其中又以大腸埃希菌最為常見，革蘭陽性菌則以糞腸球菌最為常見，上述多項(xiàng)結(jié)果均與崔敬艷 等[8]、周丹 等[9]研究中所述基本一致。本文在結(jié)合其他相關(guān)研究[10]報(bào)告的基礎(chǔ)上對造成上述結(jié)果的原因進(jìn)行進(jìn)一步分析顯示：老年患者自身機(jī)體免疫能力飛速下降，因而細(xì)菌在入侵機(jī)體后受到的阻礙程度較小，在短時(shí)間內(nèi)極易發(fā)生感染癥狀。值得注意的是，由于女性生理結(jié)構(gòu)較為特殊，其尿路感染發(fā)生率在諸多統(tǒng)計(jì)研究中均高于男性。而合并有糖尿病的患者因糖尿病屬于一類基礎(chǔ)代謝性疾病，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫能力不同程度降低，同時(shí)此類患者通常血糖濃度較高，微循環(huán)障礙、末梢神經(jīng)異常導(dǎo)致供血不良、脂肪液化情況發(fā)生，最終引發(fā)感染[11]。急性梗阻患者輸尿管腎積水癥狀較為嚴(yán)重，此時(shí)UUC通常較大，手術(shù)治療時(shí)間相應(yīng)較長，機(jī)體受到外界環(huán)境的感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此感染癥狀發(fā)生率增加。目前，針對UUC患者主要采用輸尿管軟鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡3種手術(shù)方式治療，本研究結(jié)果顯示，患者在輸尿管鏡手術(shù)治療下感染發(fā)生率明顯更高，以往有臨床研究[12]對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與輸尿管鏡手術(shù)臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示輸尿管鏡手術(shù)結(jié)石清除率相應(yīng)較低，所需手術(shù)時(shí)間較長，因而感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一定程度增加。近年來隨著抗生素使用不合理現(xiàn)象日益嚴(yán)重化，諸多抗菌藥物也逐漸被臨床淘汰，本研究還表明，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林耐藥性較高，對阿米卡星、亞胺培南耐藥率較低；糞腸球菌對慶大霉素耐藥率較高，對萬古霉素及替考拉寧耐藥率較低。因此針對UUC合并感染患者抗菌藥物的選擇上可針對致病菌類型的不同采用與之相對應(yīng)的藥物治療尤為關(guān)鍵，在藥物的選擇上需盡量保證其副作用小，價(jià)格低廉，且治療效果較好，同時(shí)明確用藥禁忌證，防止意外情況發(fā)生[13]。