神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的臨床療效評價

黃朝陽 盧恒聰 曹志愷

廣州市第一人民醫院(廣州 510180)

垂體瘤是顱內常見的良性腫瘤之一，其發病率占顱內腫瘤10%～20%，僅次于膠質瘤和腦膜瘤[1]。目前，手術切除仍是治療垂體瘤最為有效的手段，顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術在臨床上較為常用，該術式有助于減小手術創傷、緩解應激狀態，并且能夠取得與神經內鏡手術相當的手術療效[2]。但該術式受到一定的視野限制，存在一定盲區，導致部分患者腫瘤難以完全切除。近年來興起的神經導航技術在確定病變位置和邊界以保證手術的微創化方面優勢明顯[3]。它的出現很好地解決了這一問題，可使術者獲得的視野更為廣闊，對細微結構進行操作的指導價值較高，有效地提高了垂體瘤切除的效率。我院在臨床上采用神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術治療垂體瘤，獲得了滿意的效果。現將其臨床療效進行回顧性分析，以期為該病手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 術中鏡下導航定位

收集2014年10月—2018年10月在我院行顯微鏡下經鼻蝶入路手術切除的50例垂體瘤患者的臨床資料。按照手術方案不同分為觀察組和對照組各25例。觀察組患者接受神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術，對照組患者接受顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術。其中，觀察組男15例，女10例，年齡為34～56歲，平均年齡為(43.6±6.0)歲，病程1～6 a，平均(3.2±1.7)a；對照組男16例，女9例，年齡為37～58歲，平均年齡為(45.0±5.5)歲，病程1～6 a，平均(3.0±1.4)a。兩組患者的性別、年齡等有可比性(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準：經由顱腦MRI檢查及術后病理明確為非侵襲性垂體瘤；符合垂體瘤切除術和經口氣管插管靜吸復合全麻適應癥；鼻-蝶竇發育良好且無鼻竇炎病史；視覺功能無異常；簽署知情同意書。排除標準：垂體瘤過小者(直徑<1 cm)；合并其他惡性腫瘤者；有其他可影響本研究結果的急慢性疾病者。

1.3 方法

對照組患者接受顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術：取仰臥位，全麻成功后頭部后仰30°并使用頭架固定，用浸潤了0.1%腎上腺素的紗條填塞右側鼻腔10min，取出紗條后用Hardy擴張器適當撐開鼻孔，充分暴露術野以備手術。將顯微鏡探頭深入鼻腔后尋找蝶竇開口，輕柔剝離蝶竇黏膜。打開鞍底，暴露腺垂體后仔細辨別垂體瘤組織與正常組織，用腫瘤鉗、刮匙將腫瘤組織清除干凈。隨后進行充分止血，同時注意有無腦脊液鼻漏，可在鞍底填塞明膠海綿，對相關的鼻內骨和黏膜進行復位，最后將膨脹海綿填塞入術側鼻腔內，撤除Hardy擴張器，鼻唇部加蓋敷料固定，手術結束。

觀察組患者接受神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術：取仰臥位，頭部后仰30°并使用頭架固定，安裝導航參考架并固定，確保患者頭部與參考架位置相對固定。將術前顱腦3D-MRI增強掃描數據導入神經導航工作站并完成手術計劃，對患者進行注冊，確認誤差為可接受范圍(<3 mm)。手術操作基本與對照組一致，術中使用神經導航對蝶竇開口、鞍底、瘤體等進行實時定位指引。術中使用鏡下導航，將手術計劃投射至顯微鏡系統，使影像導航與顯微鏡顯像實時融合，可使術者在視線不離開目鏡的前提下能同時看到影像導航，令術者操作更加得心應手。見圖1：

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術情況與術后住院情況(包括手術時間、術中出血量及術后住院時間)、腫瘤全切率、手術前后血清內分泌指標[生長激素(GH)、催乳素(PRL)]變化情況以及術后并發癥情況(即術后并發癥發生率)。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況及術后住院情況

觀察組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者手術及術后住院情況對比

2.2 兩組患者腫瘤全切率對比

觀察組患者腫瘤全切率略高于對照組，但兩組間腫瘤全切率差異并無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術效果對比[n=25,例(%)]

次全切全切觀察組5(20.0)20(80.0)對照組6(24.0)19(76.0)χ2-0.117P-0.733

2.3 兩組患者手術前后血清內分泌指標變化情況對比

兩組患者手術后生長激素(GH)、催乳素(PRL)水平均低于同組手術前，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者術后血清GH、PRL水平均略低于對照組，但兩組間手術前后血清內分泌指標變化情況差異并無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥情況對比

觀察組術后有4例出現并發癥，對照組有5例出現并發癥。觀察組術后出現并發癥的概率低于對照組，但兩組間并發癥發生率差異并無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3兩組患者手術前后血清內分泌指標對比

表4兩組患者術后并發癥情況 [n=25,例(%)]

3 討 論

垂體瘤是臨床常見的顱內腫瘤，多數垂體瘤為良性腫瘤，及時進行手術切除能夠有效改善患者預后。臨床研究表明，多數垂體瘤患者可選擇經鼻-蝶入路進行腫瘤切除，手術效果和安全性也均得到多方證實，其中顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術為常用術式[4- 5]。該術式是一種治療垂體瘤安全有效的方法，具有創傷小、視野清晰、恢復快等優勢[6]。由于鞍區具有結構復雜、血管神經豐富等特點，因而術中的醫源性損傷、入路與切除的準確性直接影響患者的臨床預后[7]。但在手術過程中由于手術徑路深、腫瘤所在部位解剖復雜，術中打開鞍底的過程中可能會迷失方向，誤入前顱凹底、斜坡或損傷蝶鞍兩側的海綿竇等重要結構，造成嚴重并發癥[8]。

神經導航技術則很好的彌補了顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的不足。國內部分研究報道也指出神經導航能夠快速、準確地為手術醫師提供準確的解剖結構和位置信息，便于快速準確的找到蝶竇、鞍底等結構，明確手術路徑[9-10]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間均低于對照組，也證實了利用神經導航輔助能夠提高顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的準確度，提高了手術效率，與上述研究報道相符。觀察組患者與對照組患者相比，手術時間明顯縮短的主要原因在于手術定位時間明顯縮短，但兩組患者腫瘤全切率、手術前后血清內分泌指標變化情況、術后并發癥發生率并無統計學差異，國內外部分學者有類似報道。Ohhashi等[11]進行了47例導航引導下的內鏡經鼻垂體腺瘤切除術，導航定位準確率100%，明顯縮短了手術時間，但是患者臨床預后與以往手術相比并無顯著性差別。Lasio[12]等采用影像導航進行了11例復發垂體腺瘤的經鼻手術治療，并將手術時間、預后及術后并發癥與以往類似患者進行非導航手術的情況進行了對比研究，結果顯示導航手術時間明顯縮短，而其他方面并無差異。本研究中手術時間、術中出血量及術后住院時間均低于對照組，觀察組患者手術相關并發癥發生率和對照組接近，可見依靠神經導航輔助能夠提高手術效率，同時避免不必要的意外損傷，有利于縮短術后康復時間，并且不增加并發癥的發生率。

綜上所述，神經導航輔助顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術治療垂體腺瘤療效優于單純顯微鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術，手術時間短、術中出血少、術后恢復快，同時不增加并發癥的發生，值得臨床推薦。