珠三角地區外來務工女性結束妊娠原因分析

張艷萍 張 敏 蔡凱航 馬煒森 劉志揚 陳夏明

1 廣東省深圳市寶安區松崗預防保健所(深圳 518105) 2 廣東藥科大學公共衛生學院(廣州 510310)

人工流產(簡稱人流)是指妊娠12周以內，采用人工方法終止妊娠的手段。1990—2014年，發達國家的人工流產發生率下降幅度明顯，而發展中國家沒有[1]。世界衛生組織曾估計，全球每年2 200萬不安全人工流產幾乎全部發生在發展中國家[2]，早在1994年世界各國就已將不安全流產作為重大的公共衛生問題[3]。人工流產往往因意外妊娠導致，平均每六位意外妊娠的女性會有一位采用人工流產終止妊娠[4]，我國是世界上最大的發展中國家，除了因意外妊娠以外，我國多數婦女曾因性別選擇性終止妊娠[5]。人工流產是危害女性生殖健康的重要因素，其可致子宮穿孔、出血，宮腔粘連、宮頸粘連，繼發性不孕，月經失調等近遠期并發癥[6]。

在珠三角地區工作的外來務工女性(指戶籍不在當地但長期在當地工作生活的女性, 以下簡稱外來務工女性)占全體女職工者一半以上，她們正值生育年齡，半數未婚或者已婚卻沒有跟伴侶生活在一起，工作環境封閉且男女相處時間較久，可能會出現意外妊娠現象。因其經濟能力較低及家庭支持不夠可能導致其提前終止妊娠，她們非意愿及非婚妊娠造成的人工流產嚴重影響其工作、家庭以及身心健康，也為其以后婚姻生活埋下隱患。

外來務工女性終止妊娠原因復雜，國內外大都集中報道其避孕措施或懷孕的原因，少有分析其流產原因。目前中國處于老齡化與低生育共存的階段，社會并不排斥甚至在鼓勵生育行為，避孕失敗或者非意愿妊娠并非其流產的原因。王存同的研究表明，計劃生育制度的溫和使得人工流產率的下降[7]；劉瑞華、陳糧、林佩萱等人的研究則發現部分女性在計劃外懷孕時迫于自身或外部壓力采取人工流產[8]；劉愛霞等人研究表明，部分女性由于妊娠早期服用過避孕藥、不明原因發熱、病毒感染、寄生蟲感染或其他可能影響胎兒發育的高危因素，終止妊娠，達到優生優育的目的[9]。不同的流產原因需要不同的干預措施，深圳是一座移民城市，其外來工的規模及生活居住水平在珠三角具有代表性。我們通過對深圳市寶安、龍崗各級醫院進行人工流產的健康外來務工女性者為研究對象，了解她們人工流產的原因，為政府制定公共衛生政策以減少人工流產發生率提供建議，提升我國人民的健康水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調查采用橫斷面的調查方法，于2016年3月—2017年3月期間對來深圳寶安、龍崗各級人民醫院進行人流手術的外來務工女性者進行面訪式調查。研究對象為珠三角各類企事業單位工作的戶籍非本地勞動者，皆為主動結束妊娠患者，其納入標準為無身體殘疾及其他疾患，孕齡在15周以內。

1.2 調查設計

在查閱國內外有關流產及相關因素的文獻的基礎上，根據調查對象的特點和研究目的，結合健康教育和婦幼保健相關策略和措施設計調查表。調查表每個問題都有選擇的答案，答案不能包括的情況，設置“其他”項。調查表的內容包括調查對象基本情況(性別、年齡、文化程度、職業等)；婚戀家庭情況調查，如婚史、家庭狀況、戀愛史等；流產原因及結束妊娠意愿調查，如是否因經濟、關系不穩以及其他原因流產，是否意外懷孕是否有固定伴侶以及居住狀態等。經過預調查后，與專家深入討論分析，不斷修訂完善形成最終調查表，最終滿足調查的要求。本次調查中流產原因包括：①上環：節育環避孕失敗流產；②藥物：妊娠期前后服用藥物擔心對胎兒有害流產，工作環境有害也歸為此類。③經濟：經濟精力有限，因工作原因流產也歸為此類；④疾病：孕婦自我認知因為年齡或甲亢等疾病或胎兒發育不良不適宜繼續妊娠主動要求人工流產；⑤不穩定：與非穩定關系對象發生性關系意外妊娠流產，與陌生人交往及已婚婚外伴侶也歸為此類；⑥超生：育兒數超過計劃生育政策限制流產；⑦未婚:戀愛中未婚受計劃生育政策流產。

1.3 調查方式和質量控制

本次調查主要采用面訪式調查法：制訂紙質版問卷后，通過預調查及時發現和改正調查問卷和調查中出現的問題。正式調查時在被調查單位的配合下由經過培訓的調查員在約定時間內對調查對象進行問卷調查，調查員在現場調查前取得調查對象的同意后，向調查對象說明調查的目的意義及主要內容，強調不記名調查、回答結果沒有對錯之分等事項。調查中實時跟蹤調查對象的填寫狀況，及時回答調查過程中的疑惑，并及時核查所調查問卷的缺漏和完成信息核對，保證調查數據資料的完整性和可靠性。

1.4 資料整理與統計分析方法

調查結束后，數據管理人員對調查表進行二次編碼后，采用Epidata 3.1建立數據庫，由經過培訓的錄入員進行雙錄入，在錄入程序中設定了相應的邏輯控制及核查程序，避免產生前后矛盾的現象，有效的保證數據資料錄入的質量。運用SPSS 20.0進行數據統計分析。采用描述性分析調查對象的基本信息、既往婚戀性行為特征情況，率的比較采用χ2檢驗，采用決策樹分析不同情境下流產的相關因素。檢驗水準設定為α=0.05。

2 結 果

2.1 深圳外來女工人工流產研究對象的基本情況

本次調查共發放問卷3 737份，有效問卷3 663份，問卷有效率為98.31%。本次研究所調查的女性外來工來自全國各地，其中來自湖南、廣西和廣東本地的外來務工女性工作者最多，有1 956人，占總人群的53.4%。年齡在18～47歲之間，平均年齡在26.3(s=5.4)歲，自我報告流產前孕周最小為1周，最大為13周，孕齡中位數為6周(P25= 5.5周,P75=6.5周)。整個人群中因經濟原因流產占比最高(36.9%)，其次是超生(29.3%)，然后是不穩定關系(17.1%)，因藥物、疾病、節育環及未婚而流產的比例分別是6.0%、3.8%、3.3%及3.6%。

2.2 不同年齡、學歷、收入流產原因分布

不同年齡組流產原因分布不同(χ2=901.458,P<0.001)，21歲及以下人群中流產因經濟原因占比最高為(43.2%)，其次是關系不穩定(36.2%); 22～24歲人群中流產因經濟原因占比最高為(45.5%)，其次是關系不穩定(20.2%)；25～27歲人群中流產因經濟原因占比最高的(39.7%)，其次是超生(28.8%);28～30歲人群中流產因超生占比最高的(44.1%)，其次是因經濟(39.6%);31歲以上人群中流產因超生占比最高的(53.7%)，其次是因經濟(25.6%);因上環而流產有隨年齡增加而上升的趨勢，而因不穩定關系及未婚而流產有隨年齡上升而下降的趨勢。學歷分布中，初中以下學歷因超生占比最高為(46.9%)，其次是經濟(27.2%);初中、高中及大學或以上流產原因中因經濟原因占比最高，分別是37.8%、36.8%及35.2%，其次是超生，分別是31.8%、26.7%及19.3%，然后是關系不穩定，關系不穩定而流產有隨學歷上升而上升的趨勢，而超生流產有隨學歷上升而下降的趨勢。月均收入來看，收入在8 000元以下的各組均因經濟原因流產的比重最高，而收入8 000元以上則因超生流產的比重最高。見表1。

表1調查對象不同年齡、學歷、收入的流產原因分布

2.3 深圳外來女工人工流產研究對象婚姻家庭背景分析

家庭背景中為單親的流產原因分布不同(χ2=28.316,P<0.001)，單親家庭經濟原因流產占比(42.4%)高于非單親家庭(32.7%)，單親家庭不穩定關系原因流產占比(27.2%)也高于非單親家庭(16.6%)，而單親家庭超生占比(20.7%)低于非單親家庭(29.6%)；患者兄弟姐妹不同人數的流產原因分布不同(χ2=35.849,P<0.001)，兄弟姐妹人數越多，其因超生流產的比例就越高，而因不穩定關系而流產的比例就越低；未婚、已婚、離異或喪偶的流產原因分布也不同(χ2=1 290.931,P<0.001)，除了因為單身非計劃內生育流產比例跟已婚不同外，其因經濟原因流產的比重高于已婚患者，而未婚不穩定關系流產的比例為40.8%高于已婚患者6.1%，也高于離異患者25.5%，已婚患者因超生流產的占比(43.2%)也高于未婚患者(0.3%)及離婚患者(13.6%)。在被調查者的工作身份中流產原因分布不同(χ2=330.315,P<0.001)，所有工作中因不穩定、超生以及經濟三個因素占絕大部分比例，家庭主婦/無業中的不穩定關系導致流產的比例(64.4%)遠遠高于其他工作。除開家庭主婦/無業，其他工作中經濟問題是導致流產的主要因素。在換工次數中流產原因分布不同(χ2=56.402,P<0.001)，因不穩定、超生以及經濟三個因素占絕大部分比例，隨著換工次數的增加，不穩定關系的占比并沒有上升而是都穩定在16%～17%左右。換工次數在未換過與5次以上中，超生與經濟問題所占比例相近，而換工次數在1～4次之間，解決問題占比較大(分別為39.4%，36.9%) 在婚姻狀態中流產原因分布不同(χ2=1 290.931,P<0.001)，未婚不穩定因素與經濟問題是流產的主要因素(81.1%)，而已婚中則變成超生與經濟問題是主要因素(78.3%)。有固定伴侶的調查對象流產原因分布不同(χ2=935.347,P<0.001)，不穩定因素、超生以及經濟問題占大部分比例(82.3%)相比較下，無固定伴侶的調查對象不穩定因素占絕大部分比例(85.4%)，不同于前兩者，超生與經濟問題占比大(75.1%)。在居住狀態中流產原因分布不同(χ2=964.840,P<0.001)，與家人同居的情況下，經濟問題占比(35.1%)比其他居住狀態要低，但超生問題(41.4%)卻遠遠高于其他狀態。獨居中超生占比(15.0%)比與男友/異性以及同性同居要高。與同性同居中不穩定因素占比(42.7%)高于其他居住狀態。流產原因分布見表2。

表2調查對象不同家庭、工作及婚姻背景的流產原因分布 例(%)

2.4 外來女工人流原因與既往經歷相關性分析

在戀愛經歷中，不同的戀愛次數流產原因分布不同(χ2=578.461,P<0.001)，戀愛次數極少的人群流產原因主要為經濟(39.8%)，其次是超生(23.1%)；戀愛次數較少的人群流產原因主要為經濟(41.7%)，其次是關系不穩定(31.4%)；戀愛次數較多的人群中因關系不穩定而流產的占比最高(41.8%)，其次是經濟(33.2%)；戀愛次數非常多的人群中因經濟原因而流產的占比最高(36.2%)，其次是關系不穩定(29.3%)。不同的性伴侶人數流產原因分布不同(χ2=194.142,P<0.001)，其中性伴侶人數極少、較少、較多、非常多的人群，經濟原因都為占比最高，分別為36.0%、39.0%、39.1%及46.5%，且有隨著性伴侶人數的上升而上升的趨勢；關系不穩定原因有隨性伴侶人數上升而上升的趨勢，因未婚原因流產有隨性伴侶人數上升而上升的趨勢，因超生原因流產則有隨性伴侶人數上升而下降的趨勢。首次性生活年齡不同的流產原因分布不同(χ2=155.642,P<0.001)，首次性生活年齡在15歲以下人群中流產因經濟原因占比最高為(36.5%)，其次是關系不穩定(27.0%)；首次性生活年齡在15～19歲人群中流產因經濟原因占比最高為(39.9%)，其次是超生(23.4%)；首次性生活年齡在20～25歲人群中因超生原因流產占比最高為(35.2%)，其次為經濟原因(34.5%)；首次性生活年齡在25歲以上人群中因超生原因流產占比最高為(32.4%)，其次為經濟原因(29.6%)；因疾病而流產有隨首次性生活年齡增加而上升的趨勢，因未婚而流產則有隨首次性生活年齡增加而下降的趨勢。本次受孕是否受到被迫性行為的流產原因分布不同(χ2=18.600,P=0.005)，被迫性行為因經濟原因流產占比(35.0%)低于非被迫性行為(37.1%)，被迫性行為因超生原因流產占比(24.0%)也低于非被迫性行為(29.5%)，而被迫性行為因關系不穩定流產占比(27.3%)則明顯高于非被迫性行為(16.6%)。見表3。

表3調查對象不同戀愛經歷的流產原因分布 例(%)

2.5 外來女工不同人流原因的生殖健康認知態度和情況

生殖健康態度及認知中，對婚前性行為態度、對同事未婚先孕應答賦值1→5(贊同→極不贊同)，這兩個問題的應答均在3分左右，表示看法相對中立。其中婚前性行為的態度中，因疾病和上環流產的患者回答得分高于未婚患者(F=2.700,P=0.003)，這可能是因為這兩部分群體流產對其身體傷害很大所以對此態度傾向于更不贊同；對同事未婚先孕的看法，不同人群回答均無差別(F=0.780,P=0.356)；人工流產對女性的影響問題應答賦值1→4(影響大→完全沒影響)，應答得分在1分左右，表示這部分患者都認為人工流產對女性身體健康有較大影響(F=1.962,P=0.068)。人工流產對身體影響的認知由九個問題組成[①無、②手術其他風險、③不孕、④生殖道炎癥、⑤輸卵管堵塞、⑥腰痛、⑦子宮穿孔、⑧引導長時間出血、⑨不知道]，其中包含7項風險，回答無和不知道均不得分，其他選項選中一項賦值1分。大部分患者回答在3分以下，表示人工流產的風險意識不強，其中因服用藥物而流產得分最高，上環流產得分最低(F=3.768,P=0.001),可能是上環患者不需要避孕，所以對流產的關注度不夠，而因藥物而流產患者可能身體不好，所以對流產有緊張的心態。見表4。

表4不同人流原因生殖健康態度各項目得分的比較

2.6 深圳外來女工人工流產患者流產原因決策樹分析

以流產原因為因變量，對上述有統計學意義的自變量進行決策樹分析，年齡、婚姻、自我報告有無固定伴侶、學歷、收入及居住狀態均與流產原因有關。已婚患者中21歲以下患者流產原因以經濟占比最高；未婚患者中因非穩定關系伴侶而流產占比較高，尤其在無固定伴侶群體及收入在3 000～5 000元之間的群體；離婚喪偶群體獨自居住因非穩定關系而流產的現象較為突出。見圖1。

3 討 論

改革開放后，受西方開放思想影響，不斷呈現婚前性關系、未婚同居等行為現象，特別是人工流產在我國較為許可[10]，加上經濟發展、社會變化、性觀念開放，涌現出一系列有關人工流產的問題。雖然在當今的醫療技術下人工流產的安全系數很高，但人流始終屬于創傷性手術操作，受術者難免有副反應和并發癥。結合王明慧[6]，陳紅英[11]的研究，人工流產近期并發人工流產綜合反應、子宮穿孔、漏吸或空吸、出血、吸宮不全、感染、羊水栓塞，遠期并發宮腔粘連、宮頸感染、繼發不孕、慢性盆腔炎、月經失調、子宮內膜異位癥，再次妊娠易并發流產、早產、胎盤異常、異位妊娠，且年輕時代的經歷、既往流產史、分娩史、吸煙史、常用的避孕方式都關系著是否會發生再次流產[12]。

本次調查結果顯示外來務工者結束妊娠流產原因以經濟原因占比最高(36.9%)，其次是超生(29.3%)，然后是不穩定關系(17.1%)，大部分認為人工流產對女性身體健康有較大影響，但對人工流產的風險意識不強。同時流產原因與其是否單親家庭、兄弟姐妹個數、婚姻狀況、職業、換工次數、上班工作時長、是否有固定伴侶、居住狀態這九個家庭、工作及婚姻背景相關，與其戀愛次數、性伴侶人數、首次性生活年齡、本次受孕性行為是否被迫性等因素相關。流產者年齡段主要集中在28歲以下，但因超生流產的調查者，年齡段主要集中在28歲及以上。可能原因是珠三角地區經濟發展迅速，28歲及以上外來務工女性工薪待遇水平較高，經濟負擔較輕，且近年來計劃生育對生育管制逐漸溫和，28歲以下外來女工較不受計劃生育制度限制。

整個調查患者對婚前性行為態度、同事未婚先孕看法相對中立，與楊潔瑩等的研究結果不同[13]，而其中對婚前性行為態度與王艷[14]等的研究結果相似。武媛媛的研究中[15]所述，多數未婚女性對婚前性行為開放，在雙方愿意的情況下不反對“一夜情”，但僅少部分堅持每次性生活都采取避孕措施，同時對生殖健康知識掌握不夠深入。這與本次調查中40.8%的未婚女性因與非穩定關系對象發生性關系意外妊娠流產有一定因果關系。

調查中顯示大部分認為人工流產對女性身體健康有較大影響，但對人工流產的風險意識不強。通過有關研究在對人工流產危害認知了解度調查究其流產危害認知較低的原因。該研究經單因素、多因素Logistic回歸分析發現，人工流產危害性的認知與包括年齡、文化程度、危害認知程度、知識期待程度、年收入等重要因素呈正相關性[16]。

研究還發現，有部分女性此次終止妊娠時在21歲或以前，年齡最小者為18歲，且其中36.2%的女性人工流產的原因為與非穩定關系對象發生性關系意外妊娠。針對此問題，結合高芳珍等人的研究[17]，增強年輕女性保護意識和改變青少年不安全行為是降低年輕女性人工流產率的關鍵。在一份對年齡主要為19歲(79.8%)少女的人工流產調查顯示[18]，確認妊娠后選擇流產主要原因是個人意愿和經濟問題，這與本研究結果比較相似。被調查的少女性伴侶不單一，性行為頻繁，對避孕的知識知之甚少，不清楚人工流產的危害性。在性關系中避孕措施使用率低和不能正確使用避孕方法是導致非意愿妊娠的主要原因。

其通過本次研究，提出如下干預：①提高外來工作女性對預防非意愿妊娠的意識，使其樹立正確避孕觀念；②提高未婚女性對未婚先孕帶來的不良后果的認知，強化避孕意識，提高避孕措施使用率；③建立咨詢服務或開展健康教育，增加外來工作女性對醫務人員的信任，提高其對人工流產危害的認知；④孕婦選擇終止妊娠前充分告知人工流產可能帶來的并發癥，使其在下決定之前考慮充分；⑤呼吁政府提高生育津貼期限和額度，降低生育所致的經濟負擔，同時放松計劃生育制度，降低超生所致終止妊娠流產例數；⑥避免或制止家暴的發生，這在一定程度上能降低妊娠流產可能性。