真武湯輔助治療心腎綜合征的療效及預后觀察

方少凡 陳文忠 唐 梁

廣州市第一人民醫院(廣州 510180)

心腎綜合征(cardio-renal syndrome，CRS)指心臟和腎臟中任意器官發生功能障礙而另一器官損傷的病變，其詳細發病機制復雜未明，目前學術界較為認可的學說包括交感神經系統過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活以及炎癥和氧化應激等[1- 2]。近年來隨著慢性心衰(chronic heart failure，CHF)和慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者數量逐年增加，CRS發病率快速升高，且目前仍缺少規范合理的治療方法，逐漸成為跨學科的重要難題和世界性公共衛生問題[3]。既往研究發現，“心腎同病”、“心腎同治”等中醫理論在CRS治療中取得一定進展，其中以真武湯為基礎的多種方劑已證實可有效改善患者癥狀和腎功能[4]，本文主要研究真武湯輔助治療CRS的療效及對患者預后的影響，為推廣中醫藥在CRS治療中的應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2014年5月我院CRS患者94例，經醫院倫理委員會批準后采用隨機數字表法均分為兩組各47例，其中觀察組男26例、女21例，年齡52～76歲，平均(63.17±7.23)歲，病程1～7個月，平均(3.89±1.18)個月，CRS分型分別為Ⅰ型7例、Ⅱ型13例、Ⅲ型16例、Ⅳ型11例，對照組男30例、女17例，年齡54～79歲，平均(64.08±9.12)歲，病程1～6個月，平均(3.71±1.17)個月，CRS分型為Ⅰ型9例、Ⅱ型10例、Ⅲ型15例、Ⅳ型13例；兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合心力衰竭及腎功能不全診斷標準[5- 6]；②符合中醫心腎陽虛辯證標準[7]；③年齡<80歲；④未服用影響心腎功能的其它中成藥；⑤患者及家屬知曉并同意本研究。排除標準：①伴免疫功能異常或代謝障礙等基礎疾病者；②嚴重高血壓或糖尿病未獲得有效控制者；③伴器質性心臟病變；④擬行冠脈重建或心臟再同步化治療者；⑤無法耐受本研究所用藥物者；⑥未嚴格按照醫囑服藥者。

1.2 研究方法

兩組均給予利尿劑、β受體拮抗劑及血管擴張劑等西藥治療，并囑患者低鹽低脂飲食，禁煙酒，合理進行運動和休息，必要時給予吸氧，糾正水電解質紊亂和心律失常等對癥支持治療，同時對高血壓等基礎疾病進行常規干預，觀察組在此基礎上另加用真武湯進行治療，方由淡附片12 g，茯苓、白術、白芍各10 g，生姜9 g組成，均為我院中藥房制備的顆粒劑，每日1劑分早晚兩次用溫開水沖服，兩組療程均為1個月。

1.3 觀察指標

①治療效果：根據患者癥狀和心腎功能改善效果進行評估，其中顯效為治療后心功能改善>2級，尿量>1 500 mL，水腫基本消退，中醫證候積分減少≥70%，有效為治療后心功能改善1級，尿量400～1 500 mL，術中大部分消退，中醫證候積分減少≥30%；無效為治療后心功能和水腫均無明顯改善，尿量<400 mL，中醫證候積分減少不足30%。②中醫證候積分：按《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對患者心腎陽虛證心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹分別進行量化積分，前5項按無、輕、中和重分別計0、2、4、6分，后2項則分別計0、1、2、3分。③實驗室指標：采集兩組治療前和治療后空腹外周靜脈血3 mL，檢測血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)及B型腦鈉肽(BNP)水平。④預后情況：兩組治療后均隨訪5年時間，作Kaplan-Meier生存曲線觀察患者生存情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組和對照組治療有效率分別為95.74%和82.98%(P<0.05)，兩組臨床療效差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組治療效果比較[n=47，例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫證候積分變化比較

治療后，兩組心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹評分均降低(P<0.05)，且觀察組各項癥狀評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組治療前后中醫證候積分變化比較

2.3 兩組治療前后實驗室指標變化比較

治療后，兩組血清BUN、Scr及BNP均降低(P<0.05)，且觀察組血清BUN、Scr及BNP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組治療前后實驗室指標變化比較

2.4 兩組預后情況比較

隨訪5年結果顯示，觀察組和對照組死亡率分別為55.3%和73.3%，兩組中位生存期分別為56(95%CI：49.6～62.4)個月和41(95%CI：28.9～53.1)個月，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組預后情況比較

3 討 論

中醫古代典籍將CRS歸于“水氣病”、“喘證”及“痰飲”等范疇，認為心主血藏神，腎納氣藏精，心腎相交，水火既濟是維持人體生理代謝正常的基本條件，若少陰陽衰，則溫煦無力，水飲內停，同時血行不暢，瘀阻脈絡，故傳統醫學認為本病多為本虛標實，心腎陽氣虛衰為本，痰飲、瘀血為標，病程日久，瘀血和痰飲互結可進一步加重陽氣虛損，進而形成“水病累血，血病累氣”的惡性循環，治療難度極大[8]。

根據CRS中醫治療實踐經驗，“心腎同病”，“心腎同治”的基本思路具有一定可行性，以真武湯，金匱腎氣丸及苓桂術甘湯等經驗方為基礎的益氣溫陽，活血利水治療方法獲得良好效果[3]。王慧敏等[9]采用真武湯治療Ⅱ型和Ⅳ型CRS顯示可有效改善患者心腎功能且安全性良好。本研究結果顯示，觀察組和對照組治療有效率分別為95.74%和82.98%，且觀察組治療后心悸、胸悶氣短、乏力、下肢浮腫、身寒肢冷、尿少及腹脹等癥狀改善效果均具有明顯優勢，表明加用真武湯治療CRS較常規西藥治療可進一步提升治療效果。真武湯源自張仲景《傷寒論》，方中附子為君藥，可溫助腎陽，化氣行水；茯苓和白術具有健脾益氣，利水滲濕之功，與附子配伍可溫脾陽而助脾運，同為本方臣藥；茯苓、白芍行散水器并佐利小便，同時兼制附子燥熱藥性，全方溫陽與利水同用，補陽和養陰兼顧，溫補腎陽，利水燥濕，標本兼治，故能明顯提升療效。同時本研究中兩組患者治療后血清BUN、Scr及BNP均明顯降低，且觀察組降低幅度更明顯，其中BUN是氨基酸在肝臟中代謝的終末產物，主要由腎小球濾過排出，在腎功能不全時可明顯升高；Scr在人體肌肉中代謝產生并隨尿液排出，因不受尿量影響且重吸收較少，對評估腎功能具有重要參考價值；BNP是由32個氨基酸構成的利鈉肽系統成員，主要產生于心室，具有強烈的擴血管、排鈉利尿劑和改善循環等功能，常在心功能障礙和負荷增加時大量釋放[10-12]。本研究結果顯示表明真武湯治療CRS有助于改善腎小球濾過功能，降低心室負荷，從而能緩解患者癥狀，控制病情進展，為改善預后創造有利條件?，F代藥理學研究表明附子可提高心輸出量和動脈血壓，茯苓可明顯增強心肌收縮力并產生利尿作用；白術具有持續利尿效果；白芍則具有一定擴血管抗血小板聚集效果，故而真武湯兼有防治心力衰竭和改善腎功能的作用[13-15]。CRS患者預后情況目前仍不理想，盧曼曼等[16]等對182例患者進行隨訪和研究顯示其中119例預后不良，占比高達65.4%，且經Logisitc回歸分析表明糖尿病史和發病時Scr水平是主要危險因素。本研究對兩組患者隨訪5年顯示，兩組中位生存期分別為56(95%CI：49.6～62.4)個月和41(95%CI：28.9～53.1)個月，表明真武湯輔助治療CRS有利于延長患者生存時間，可一定程度改善預后，但患者總體生存情況欠佳，因此還有待進一步探尋更為有效的治療方法。

綜上所述，真武湯輔助治療CRS有利于減輕患者癥狀，改善心腎功能，可明顯提升臨床療效并改善患者預后。