健康中國：醫改破壁

辛穎

一份完成于2015年的演示文稿一直保存在電腦的C盤，即使已經從國家衛健委發展研究中心主任的位置退休，楊洪偉打開文件時就像打開記憶的寶盒，這是他所親歷的中國醫藥衛生體制改革，也是中國兩代人的波折。

70年間，中國人均預期壽命從35歲提升至77歲，從低于發展中國家的平均水平提升至世界排名的中上游，嬰兒死亡率從約200%下降至6.1%，孕產婦死亡率從1500/10萬降至18.3/10萬。

醫改，從爭辯到決策，擁躉和質疑，其間的個人成敗得失，皆已成往事。唯有這些可評估國民健康的指標，留后人評說。

中國政府在全國衛生的投入，從2009年的1.8萬億元增加至2018年的5.8萬億元，衛生支出從2009年4510億元增加至2018年1.57萬億元。同時，個人衛生支出占比從十年前的37.5%降至28.7%。

醫藥產業在快速攀升。中國醫藥企業管理協會白皮書顯示，1978年，中國整個醫藥工業銷售收入為72.8億元;截至2017年底，工信部數據顯示，中國醫藥工業總銷售收入已經達到2.96萬億元，400倍增長。2018年全年醫藥板塊實現總市值約3.043萬億元。

經過這個大國醫改起航時的“恰同學少年”，如今或已是領域的帶頭人，或已退隱江湖，他們曾在這盤紛繁復雜的珍瓏棋局中廝殺，棋局的死活瞬息萬變，而通往國民健康醫療體系的最優棋路實難算盡，只能力求在各方平衡中達到最佳。

人們對“健康”的追求和期待日益提升，圍繞“看病難、看病貴”的課題仍在解決，醫改的觀念或被淡化，追逐“健康中國”的步伐不會停止。

新中國：活著，要在廢墟上重建

新中國成立初期，第二次世界大戰的陰霾還未散去，中國人均預期壽命約35歲，同一時期發展中國家人均預期壽命約40歲，西歐發達國家人均預期壽命約65歲。這樣的“年輕”，意味著國民健康的首要目標是——活著。

要“勒緊褲腰帶”過日子的中國，人均GDP只有23美元。百廢待興。國家衛生支出占GDP比例不足1%，全國醫務人員10萬名，每萬人只有2張病床。

要滿足當時5.4億人口最低限度的醫療衛生服務需求，面臨嚴重的缺醫少藥。與“抗生素濫用”高頻出現的今天不同，青霉素在二戰戰場上的神奇表現，讓西方的制藥公司開始有意識地“篩選”抗生素，新藥密集地被陸續發現。

然而，這種“包治百病”的救命神藥，新生的中國幾乎還沒有生產能力，完全依賴進口。1949年，在中國1瓶重0.12克的青霉素，相當于0.9克黃金的價格。直到1952年，全國的抗生素產量僅為0.03噸，與國人需求相去甚遠。

“一五”計劃在1953年開始實施，中國引進一批前蘇聯技術，華北制藥廠、東北制藥總廠和太原制藥廠都是此時興建或得以發展。

“計劃經濟”時代的制藥業，也同工業發展路徑一樣，集中全國資源到一處，后來亞洲最大的青霉素生產基地華北制藥廠正是發端于此。

在華北制藥廠的籌備過程中，培養青霉素菌株的孢子一直從前蘇聯空運而來。援建人員主要來自山東新華制藥廠、沈陽東北制藥總廠和上海第三制藥廠，還有大批復轉軍人和就近招收的新工人。

直至1958年6月3日，華北制藥廠流水線上的第一批青霉素正式完產，并在同年底培育出中國第一株自己選育的青霉素菌種。青霉素的量產使中國擺脫了對進口的依賴，帶動了藥品的普及和降價。

藥品緊缺的問題還沒有完全解決，其實在1949年之后相當長一段時間內，用于消炎的土霉素、紅藥水（紅貢）和紫藥水（龍膽紫）都是“國民神藥”，這些藥現在都已銷聲匿跡，原因就是明顯的副作用，如土霉素現在主要用來治療動物腹瀉和魚缸消毒。然而，當時人們沒得選。

技術和資源的困境難以一時解決，錢和人的分配就顯得更加重要。

這一時期的國民健康水平其實已實現了大幅增長，得益于當時以“預防”為主的理念和借鑒前蘇聯經驗建立的醫療服務體制，醫療服務的可及性擴大。

衛生是國家的福利事業，彼時，城市以公共財政撥款為主，機關事業單位實行公費醫療、企業實行勞保醫療，就連多數職工家屬看病也能享受報銷福利;農村以集體經濟合作為主，合作醫療制度逐步普及。

策略上，醫療領域的重點集中投入在成本低、效益好的常見病和多發病治療上;技術路線強調中西醫結合。

城市建立市、區兩級醫院和街道門診部，形成三級衛生防疫體系。人口占比89%的農村，則以縣醫院為龍頭、以鄉（鎮）衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎。由此，后來被統稱為基層醫療衛生服務體系基本形成。

1969年農村開始大辦合作醫療和出現“赤腳醫生”熱潮，分別解決了錢和人的問題?！靶姨澁敃r的農村疾病主要是感染性普通疾病，診療相對簡單?！被仡^去看，北京國家發展研究院長江學者特聘教授劉國恩向《財經》記者表示慶幸，沒有任何醫學基礎的他就當起了村醫。

上世紀70年代，全國性的“上山下鄉”運動風起云涌。知識青年分成兩撥人，從城市去到農村的叫下鄉知青，農村家庭的叫回鄉知青。那個年代沒了高考，招工、招干、接班、推薦上大學等稀缺工作是城市下鄉知青非常有限的發展機會，回鄉知青的成長道路就更窄了，包括當兵、鄉村教師和“赤腳醫生”。

劉國恩高中畢業回到家鄉四川茂縣藍店坡村，在岷江旁依山傍水。不久他被生產隊長告知，因為村里需要村醫接班老中醫，他是文化程度最好的中學畢業生，所以被安排做了村里的赤腳醫生?！皼]有醫學基礎知識，我只能向老中醫學習，抗生素、紅藥水、消毒酒精和草藥是行醫的常用手段，向書本學習，也在動物身上試驗，我們都是人醫、獸醫雙肩挑?！眲髡f。