家庭醫生簽約服務質量評價的理論分析框架與研究展望

趙盼盼 王屹亭 林振平 錢東福

南京醫科大學全球健康中心 健康江蘇研究院 健康政策創新研究團隊 江蘇南京 211166

1 背景

2009年以來，隨著一系列國家政策的出臺和實施，我國家庭醫生簽約服務工作已初見成效。一方面，從地方探索實踐來看，部分地區已形成了各具特色的發展模式，如上海市“1+1+1”組合簽約模式、福建省廈門市“三師共管”模式、江蘇省鹽城市大豐區“基礎包+個性包”簽約服務模式、浙江省杭州市醫護養一體化簽約服務模式等。[1-3]另一方面，截至2017年11月底，我國全人群家庭醫生簽約率達到35%。[4]可見，家庭醫生簽約服務得到了較大范圍的普及，實現了一定的目標。但家庭醫生簽約服務質量不高、“簽而不約”等問題廣泛存在。[5-6]為推進家庭醫生簽約服務工作，本文對家庭醫生簽約服務質量評價內容、方法與思路進行理論分析，并提出相應建議。

2 文獻回顧與述評

2.1 家庭醫生簽約服務質量概念界定

國內外不同學者或機構對家庭醫生定義的表述不同，但其內涵一致，都突出家庭醫生具有一定全科醫學知識，在基層或社區衛生服務系統工作，提供連續和綜合性的醫療、保健及預防服務等。美國家庭醫療協會(AAFP)將家庭醫生定義為經過醫學專業教育和訓練，具有獨特的知識、觀點和技能，為每一位家庭成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維護和預防服務的醫生。[7]我國在《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》中明確規定，現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生(含助理醫生和中醫類別全科醫生)，以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等；積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師作為家庭醫生在基層提供簽約服務；鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構提供簽約服務。我國家庭醫生主要以團隊形式與居民簽訂契約，向居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。

關于醫療服務質量的定義，國內外組織和學者也存在多樣性的解釋，但其本質都涵蓋了技術和服務兩個層面，即醫療服務質量不僅涉及醫療服務結果，還涉及醫療服務的提供過程。本文結合家庭醫生和醫療服務質量的內涵，將家庭醫生簽約服務質量的概念界定為：符合資質的家庭醫生為自愿簽約的居民提供主動、連續、安全、適宜、綜合的醫療衛生服務和健康管理服務的能力，這種能力包括技術質量和服務質量兩個層面，且由增加簽約居民的期望內容、減少簽約居民的非期望內容的程度來衡量。

2.2 服務質量評價的模型理論與分析方法

通過研究發現，當前服務質量評價領域最為典型的是顧客感知服務質量模型和服務質量差距模型。顧客感知服務質量模型認為服務質量是一種顧客感知，受顧客對服務的期望和實際感知的影響。[8]服務質量差距模型中，服務質量問題產生的原因被劃分為5個差距(圖1)。[9]實證研究證明服務質量差距模型有助于管理者辨別顧客所感知的服務質量與其期望之間的差距，幫助管理者找出服務質量問題產生的環節，努力減少質量差距，提高服務質量。1988年， SERVQUAL量表誕生[10]，該量表涵蓋了有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度的質量要素。Cronin 和Taylor在SERVQUAL模型的基礎上優化構建了SERVPERF 量表[11]。

圖1 服務質量差距模型

在我國，學者們多利用西方關于服務質量評價的成熟的理論模型，對特定的行業領域進行實證應用研究，而有關的理論探索相對缺乏。

除理論模型外，國內外有很多可以用于評價服務質量的分析方法。[12-16]定量研究中，層次分析法常用于確定評價指標的權重；相關分析用于檢驗評價指標體系的信度；主成分分析和因子分析法用于檢驗評價指標的結構效度以及分析質量維度和質量影響因素；重要性—績效分析法(Importance-performance Analysis，IPA)可用來分析各質量元素的“重要度”與“表現度”，以較直觀的形式展現質量元素改善的優先順序；模糊綜合評價方法用模糊數學的隸屬度理論把定性評價轉為定量評價，對受到多種因素影響的質量做出一個總體的評價；灰色關聯度分析法可通過計算服務質量與影響因子的關聯度，大致確定各因素的不同影響水平；此外，物元分析法、神經網絡模型等分析方法也被用于質量評價中。定性研究中，服務質量評價常采用一般的質性研究方法，即通過觀察、訪談、個案調查等方式方法獲取資料，進而整理和歸納質量因素及質量問題產生機制，如利用關鍵事件技術提煉關鍵的質量影響因子和質量因素維度。

基于上述多種質量評價理論模型與分析方法，國內外學術界對眾多領域的服務質量評價進行實證研究。包括醫療服務業以及其他服務行業等。[17-21]學者們根據自身研究領域需要，賦予服務質量差距模型等以具體內涵，并在構建具體指標體系的過程中根據研究對象特點對模型維度和指標體系進行修正。

2.3 家庭醫生簽約服務質量評價指標

國外關于家庭醫生簽約服務(全科醫生服務)的質量評價指標體系的成果較為豐富。Aparecida F L等人總結了多種經過驗證的初級衛生保健服務質量評估工具，如世界衛生組織初級衛生保健評估工具(the WHO Primary Care Assessment Tool，PCET)、初級衛生保健提供者ADHD問卷(the ADHD Questionnaire for Primary Care Providers，AQ-PCP)、全科評估問卷(the General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ)、初級衛生保健評估工具(Primary Care Assessment Tool，PCAT)等，且認為PCAT是評估初級衛生保健服務(Primary Health Care)最合適的工具。[22]

在國內，自新醫改以來，關于家庭醫生簽約服務的研究數量激增，學者們多致力于對家庭醫生簽約的制度設計[23]、總結和推廣國內外家庭醫生簽約服務模式[24-25]、研究區域家庭醫生簽約服務模式推行現狀(包括需求前景分析、推行成效與瓶頸、服務績效評價體系等)[26-28]、探索推行家庭醫生制度的影響因素和對策建議[29]，但從質量視角對家庭醫生簽約服務的深入定量評價研究較少。學者多從簽約居民滿意度方面反映家庭醫生簽約服務質量和效果[30-32]；也有部分學者對家庭醫生簽約服務質量評價指標體系進行理論和實證方面的研究[33-34]。總體來說，國內已有的研究對于家庭醫生簽約服務質量的評價研究不夠深入，不同學者對家庭醫生簽約服務質量評價的指標存在較大差異。

2.4 述評

綜上，服務質量差距模型等國外成熟的研究成果對醫療衛生服務領域具有一定的指導意義，可以考慮為國內家庭醫生簽約服務質量評價研究提供借鑒。

上述關于家庭醫生簽約服務質量評價指標的文獻回顧情況表明，國外相關指標體系研究成果較為豐富和成熟，而我國相關研究還處于探索階段，評估呈現區域碎片化，缺乏權威、完善、系統、指導性的評價方法以對各地家庭醫生簽約服務質量進行比較。

為此，本文將基于服務質量差距模型來評價家庭醫生簽約服務質量的分析框架，以彌補當前研究中僅從需方角度評價的不足。并且，在考慮服務質量和醫療服務質量共性的基礎上，充分考慮家庭醫生簽約服務的特殊性。在科學的分析框架指導下，借鑒國外典型的初級衛生保健服務質量評價量表，結合我國家庭醫生簽約服務的內涵、內容和特點，嘗試探討適合我國國情的、科學的家庭醫生簽約服務質量評價指標體系。

3 家庭醫生簽約服務質量評價理論分析框架

本文基于服務質量差距模型的理論思想與分析路徑，建立了基于差距補救的家庭醫生簽約服務質量評估與改進分析框架(圖2)。此分析框架下的總體思路是：首先，測量需方(簽約居民)的服務期望和感知情況，了解需方的服務利用行為和未滿足需求情況，主要分析服務質量水平和質量差距水平；進一步調查提供方對需求方期望的感知、服務包及其質量要求、提供方實際提供的服務情況、提供方與需求方的外部溝通等情況，重點分析服務質量差距產生的環節和原因；從明確服務期望、改進服務包及其質量要求、服務實施與行為過程、服務承諾與落實等環節構建質量評估與改進策略。對各個差距的內涵、產生原因及補救策略的具體闡述如下。

圖2 基于差距補救的家庭醫生簽約服務質量評估與改進分析框架

3.1 差距1及其補救

差距1即管理者感知期望差距，是指家庭醫生簽約服務提供方(尤其是管理者)對簽約居民期望的感知與簽約居民的期望之間的差距。此差距產生的原因可能是管理者與簽約居民之間溝通不暢或對簽約居民的期望存在固有意識和理解偏差等，導致其不能滿足簽約居民的期望，如管理者可能比較看重腦卒中簽約患者的疾病控制率，而相對忽略腦卒中患者對緩解自身焦慮心態的需求和期望。要減少這一差距，需要簽約服務提供方深入調查簽約居民及一線家庭醫生的意見和建議，注重分析簽約居民實際的需求和期望信息，而不是依靠自身固有意識。

3.2 差距2及其補救

差距2即質量標準差距，是指家庭醫生簽約服務提供方(尤其是管理者)對質量規范及標準的制定，與其對簽約居民期望的感知之間的差距，一般表現為家庭醫生簽約服務質量規范及標準的缺乏或規范及標準的可操作性差。此差距產生的原因可能是服務設計本身的問題和服務標準設計的程序和制度問題。其中，前者表現為家庭醫生簽約服務開發過程缺乏系統性、服務設計與服務定位不佳、服務設計模糊等；后者表現為服務質量標準的制定者為管理者而非一線提供服務的家庭醫生，或者即使管理者明知患者的期望，但標準的制定依舊是從滿足機構自身角度，而非患者需求角度出發。要減少這一差距，需要確保服務設計的系統性，及服務設計與服務定位聯系的緊密性，充分考量簽約居民的實際醫療服務需求，邀請一線家庭醫生參與制定服務質量標準，從而制定出條理清晰、可操作性較強的家庭醫生簽約服務包和服務規范。

3.3 差距3及其補救

差距3即服務績效差距，是指家庭醫生簽約服務提供方在服務過程中實際提供的服務，與其所要遵守的服務規范、標準之間的差距，一般表現為服務提供者未按照家庭醫生簽約服務包和服務規范為簽約居民提供良好的服務。此差距產生的原因可能是：一方面，家庭醫生簽約服務提供方的資源和能力不夠；另一方面，家庭醫生不愿意、不認真執行服務包和服務規范。這需要國家繼續強化基層服務能力，加強對家庭醫生服務提供者的激勵和約束。

3.4 差距4及其補救

差距4即承諾差距，是指家庭醫生簽約服務提供方對服務項目及其質量的承諾和宣傳，與簽約居民實際所獲得的服務之間的差距。此差距產生的原因可能是家庭醫生簽約服務提供方對簽約居民的過度承諾或居民對宣傳內容的理解偏差，導致簽約居民在接受簽約服務時產生期望落差，進而感到被欺騙而心生不滿。這需要加強對服務提供方的引導、管理和監督，使其參照服務實際，適度承諾，合理宣傳；同時關注簽約居民的投訴等反饋信息，及時對居民意見和建議作出解釋，以緩解其不滿情緒。

3.5 差距5及其補救

差距5即簽約居民感知服務質量差距，是指簽約居民實際感知到的服務，與其期望的服務之間的差距。此差距為該框架的核心差距，其產生的原因為以上四種差距單一或混合作用的結果，故而對這一差距的補救，需從以上四種差距出發。

家庭醫生簽約服務作為一種醫療服務，存在著醫患雙方信息不對稱等問題，加上其服務的綜合性、連續性等特點，其服務質量的測量難度大。針對不同的地區、人群，對上述四個差距要做針對性的具體分析，重點關注核心差距，根據輕重緩急、優先次序，制定相應措施逐步解決。另一方面，對患者需求和期望也要進行科學評估，并非患者所有的需求和期望都應得到滿足。如有些患者醫學知識缺乏，對某些疾病的治療效果期望過高；或有此患者提出的服務要求超過現實條件許可、服務提供者難以做到等。這種情況下，不可能盲目要求為滿足需求和期望，而去追求差距的彌補。總之，基于差距補救的家庭醫生簽約服務質量評估與改進分析框架，只是提供一個服務質量評估與改進分析的思路，具體實施過程中還需結合當地的實際情況進行具體調整。

4 研究展望

當前，我國家庭醫生簽約服務評估缺乏系統和權威的評價主體、評價框架和評價工具，由此帶來評價的區域碎片化以及與其相關的一系列問題，表現為評價方法的不科學、評估結果之間的不可比、重復評估導致行政成本和家庭醫生工作負荷增加等。因此，注重評價的系統性，建立、完善和推廣普適性的評價體系非常必要。此外，有效性也是家庭醫生簽約服務質量評價中應當加以重視的。有效性要求評估主體的客觀性和數據收集的可靠性，具體可通過采用第三方機構評估、收集多個數據源數據而非家庭醫生及其團隊的自我報告等方法。[35]

4.1 基于供需雙方視角全面測度各質量差距

在當前家庭醫生簽約服務質量評價研究中，尚未發現將服務質量五個差距與家庭醫生簽約服務質量相結合的報道。因此，考慮在圖2分析框架下，從供需雙方多個差距環節，全面、系統地評估家庭醫生簽約服務質量現況，包括當前質量水平和差距水平。重點把握兩個方面，一是家庭醫生簽約服務需求利用的研究，包括服務提供方的服務提供方認知間的差距及其原因，開展家庭醫生簽約服務對象的需求滿足測量與水平分析，探尋需求方在接受家庭醫生簽約服務中的服務質量問題及其影響因素；二是家庭醫生簽約服務提供方的研究，包括服務提供方的服務提供與服務標準要求間的差距及其原因，研究分析家庭醫生簽約服務提供內容(服務包)與方式、團隊協作、服務提供行為特點、利益偏好及其影響因素。

4.2 科學構建評價指標體系

服務質量差距模型下的SERVQUAL量表并不能全面考慮家庭醫生簽約服務的特殊性，而國外有關初級衛生保健服務(或全科醫生服務/社區衛生服務)質量評價量表研究成果較為豐富、權威，可以為國內家庭醫生簽約服務質量評價指標體系的構建提供借鑒。下一步，可參考國外典型的初級衛生保健服務質量評估工具，結合我國家庭醫生簽約服務的內涵、內容和特點，建立家庭醫生簽約服務質量評價指標體系。此外，評價指標體系權重的設置應與社會經濟發展狀況、醫療衛生資源狀況以及不同時期面臨的主要醫療衛生問題相適應。在衛生資源配置較差的情況下，應突出家庭醫生簽約服務技術質量層面(相較于醫療服務提供過程質量層面而言)的質量因素，如醫療的可及性、技術性、有效性、經濟性等。

4.3 合理運用統計分析方法

如前文所述，主成分分析和因子分析法、IPA分析法、層次分析法、模糊評價法、加權績效評價方法、歸因模式、關鍵事件技術等都可以用于服務質量評價研究。實際運用中，要結合研究目的和資料特點，合理選取統計分析方法。其中，關于因子分析，當前服務質量領域中的大量文獻都使用探索性因子分析法(Exploratory Factor Analysis，EFA)來減少指標項目的數量和探討指標間的內在聯系和結構，但因EFA須由數據驅動而受詬病，在服務質量評價中，應該將探索性因子分析與驗證性因子分析結合，首先通過探索性因子分析建立模型，然后用驗證性因子分析驗證和修正模型。[36]此外，本文所構建的分析框架中，IPA分析法可以是測量的理想工具之一。

4.4 注重質量改進機制探索

質量評價最終服務于質量的改進。在本文所構建的家庭醫生簽約服務質量評估與改進分析框架下，結合理論研究與實證調查分析結果，綜合歸納當前家庭醫生簽約服務質量水平和質量差距問題，進一步從制度和操作層面分析其背后的深層次原因。最后，從差距彌補視角剖析和探究我國家庭醫生簽約服務質量的改進思路，特別是改進服務提供內容與方式、團隊協作、激勵以及利用方的服務預期、利用行為與認知等方面的具體策略，并從配套政策與機制方面，圍繞家庭醫生簽約服務質量改進，系統地提出優化方案、實施路徑與對策建議，為深化推進家庭醫生制度提供理論和實證參考。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。