血清多項(xiàng)自身抗體檢測對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 *

馮 婧，喻曉雯，吳 斌，黃 山

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550000；2.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)藥防治自身免疫性疾病重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400000；3.貴州省臨床檢驗(yàn)中心，貴陽 550000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種最常見的自身免疫性疾病(autoimmune diseases，AID)，以手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)性、對(duì)稱性、侵蝕性炎癥為主要特征，可致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，并可累及關(guān)節(jié)以外的其他臟器。RA嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，早期診斷與合理的治療對(duì)預(yù)后和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[1]。自身抗體是RA的早期診斷依據(jù)，常見的有類風(fēng)濕因子(RF)，抗CCP抗體和AKA等。本文通過分析自身抗體IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF，抗CCP抗體，AKA，ANA，ANAs與RA臨床診斷的關(guān)系，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月～2018年7月重慶市中醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(RA組)共150例。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性36例，女性114例，年齡34～86 歲，平均年齡58.2±11.9歲。非RA組選自同時(shí)期本院住院非RA患者，均符合相應(yīng)疾病的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組包括舍格倫綜合征29例，未分化關(guān)節(jié)炎27例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡12例，系統(tǒng)硬化癥11例，未分化結(jié)締組織病8例，銀屑病關(guān)節(jié)炎5例，混合性結(jié)締組織病4例，強(qiáng)直性脊柱炎4例。其中男性16例，女性84例，年齡15～85歲，平均年齡53.1±14.8歲。健康對(duì)照組100例來自同時(shí)期本院的健康體檢者，其中男性30例，女性70例，年齡18～85歲，平均年齡54.8±10.9歲。

1.2 試劑與儀器 試劑均購自德國歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷試劑有限公司；SYNERGY酶標(biāo)儀，LEICA DM500熒光顯微鏡；EUROBIotMaster 44歐蒙印跡儀。

1.3 方法 酶聯(lián)免疫法檢測RF和抗CCP抗體，RF≥20 RU/ml為陽性，抗CCP抗體≥5 RU/ml為陽性。間接免疫熒光法檢測ANA和AKA，ANA 1∶100稀釋，以Hep-2細(xì)胞和猴肝為基質(zhì)，鏡下見特異性熒光模型為陽性，AKA 1∶10稀釋，以大鼠食管角質(zhì)層冰凍切片為底物，鏡下見特異性板層狀熒光為陽性。免疫印跡法檢測ANAs，根據(jù)模條顏色深淺判斷結(jié)果。具體操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。率比較采用χ2檢驗(yàn)；一致分析采用Kappa檢驗(yàn)；對(duì)定量資料作受試者特征曲線(receiver operating characteristic，ROC) 計(jì)算ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)；聯(lián)合檢測時(shí)并聯(lián)試驗(yàn)檢測敏感度，串聯(lián)試驗(yàn)檢測特異度。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)檢測結(jié)果、敏感度和特異度分析 見表1。對(duì)RA組、非RA組和健康對(duì)照組三組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各個(gè)組間陽性率均存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)各指標(biāo)敏感度進(jìn)行比較分析，IgM-RF的敏感度最高(93.3%)，其次為IgA-RF(81.3%)和抗CCP抗體(79.3%)，對(duì)各指標(biāo)特異度進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示AKA的特異度最高(96.5%)，其次為抗CCP抗體(94.5%)和IgG-RF(94.5%)。對(duì)各指標(biāo)敏感度和特異度綜合性分析，發(fā)現(xiàn)IgA-RF和抗CCP抗體較好。

2.2 各指標(biāo)與抗CCP抗體一致性分析 見表2。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)組間陽性率差異、敏感度和特異度

表2 各項(xiàng)指標(biāo)與抗CCP抗體一致性

注：κ<0.4一致性較差，0.4<κ≤0.6為中度一致，0.6<κ≤0.8為高度一致，κ>0. 8一致性極好。

將各指標(biāo)與抗CCP抗體進(jìn)行Kappa一致性分析，發(fā)現(xiàn)IgA-RF與抗CCP抗體高度一致(κ=0.628)；IgM-RF，AKA與抗CCP抗體中度一致(κ分別為0.449，0.482)，其余各項(xiàng)一致性均較差(κ<0.4)。

2.3 定量資料ROC曲線及AUC值 對(duì)定量資料IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF和抗CCP抗體作ROC曲線并計(jì)算AUC值，經(jīng)分析可知IgA-RF，IgG-RF對(duì)RA的診斷價(jià)值中等(AUC分別為0.870，0.704)，IgM-RF，抗CCP抗體對(duì)RA的診斷價(jià)值較高(AUC分別為0.902，0.909)。

注：AUC 0.5～0.7為診斷價(jià)值較差，0.7～0.9為診斷價(jià)值中等，>0.9為診斷價(jià)值較高。

圖1IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF和抗CCP抗體診斷RA的ROC曲線

2.4 各指標(biāo)聯(lián)合檢測的敏感度和特異度 見表3。隨著RF，抗CCP抗體，AKA，ANA和ANAs聯(lián)合項(xiàng)目的增加，敏感度和特異度也隨之上升，敏感度最高可達(dá)96.0%，特異度最高可達(dá)99.5%。

表3各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測敏感度和特異度(%)

檢測項(xiàng)目敏感度特異度RF△RF△+抗CCP抗體RF△+抗CCP抗體+AKARF△+抗CCP抗體+AKA+ANARF△+抗CCP抗體+AKA+ANA+ANAs94.794.795.395.396.098.099.099.099.099.5

注：△：IgA-RF，IgG-RF，IgM-RF聯(lián)合檢測。

3 討論

RF是一組能夠識(shí)別變性免疫球蛋白IgG Fc段的自身抗體，包括IgA-RF，IgG-RF和IgM-RF三種亞型，是美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American college of rheumatology，ACR)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。RF不僅存在于RA患者中，也存在于其他自身免疫性疾病(如舍格倫綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織疾病等)和健康人中[3]。由于傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)RA的早期診斷價(jià)值有限，2010年ACR與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European league against rheumatism，EULAR)共同制定了RA診斷分類的新標(biāo)準(zhǔn)，將抗CCP抗體列為新的血清學(xué)標(biāo)志物[1]。有研究提出抗CCP抗體較RF出現(xiàn)更早，抗CCP抗體陽性患者關(guān)節(jié)損害更嚴(yán)重、預(yù)后較差，其已成為診斷早期RA和侵蝕性關(guān)節(jié)損害的特異性指標(biāo)[4]。在本研究中抗CCP抗體具有較高的敏感度、特異度與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1，5]，對(duì)抗CCP抗體進(jìn)行RA診斷準(zhǔn)確度分析，其AUC為0.909具有較高診斷價(jià)值，可見抗CCP抗體可作為診斷RA的一個(gè)較理想的指標(biāo)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)IgA-RF具有較好的敏感度和特異度，高于相關(guān)報(bào)道[6-7]，其在診斷RA方面和抗CCP抗體高度一致，還具有中等的診斷價(jià)值，高于AHMED等[6]人的報(bào)道，并且JONSSON等[7-9]學(xué)者認(rèn)為IgA-RF和RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、舍格倫綜合征)存在顯著相關(guān)性，所以IgA-RF陽性值得臨床重視。分析本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG-RF在三組的陽性率均很低，敏感度低于文獻(xiàn)報(bào)道[7-8，110]，但具有中等的診斷價(jià)值，其原因有待進(jìn)一步研究。此外，在本研究中IgM-RF特異度最低，但敏感度和AUC均高于國內(nèi)外報(bào)道[6-11]。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，AKA和抗核周因子抗體的靶抗原為絲集蛋白，該抗原位點(diǎn)用于合成CCP，所以也有學(xué)者認(rèn)為抗CCP抗體是以上兩種自身抗體共同靶抗原位點(diǎn)，可以替代APF及AKA[3]。但通過分析本實(shí)驗(yàn)中抗CCP抗體和AKA的一致性，發(fā)現(xiàn)兩者中度一致，故認(rèn)為抗CCP抗體不能替代AKA。在本研究中AKA的敏感度和特異度與報(bào)道[10-13]不一致，可能是因?yàn)樵诒敬螌?shí)驗(yàn)中運(yùn)用間接免疫熒光法檢測AKA，實(shí)驗(yàn)室之間的判讀存在差異。隨著研究的深入，有文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]ANA和ANAs在RA患者血液中陽性率也較高，本研究與報(bào)道相符，而敏感度和特異度存在差異，可能是間接免疫熒光法的判讀對(duì)ANA結(jié)果的影響，此外，ANAs抗原不同結(jié)果亦會(huì)有差異。有學(xué)者[13-14]發(fā)現(xiàn)ANA陽性的RA患者預(yù)后較差，因此ANA陽性的RA患者，值得臨床重視。單獨(dú)檢測任何一種自身抗體對(duì)診斷RA均存在局限性，因此，通過對(duì)比實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測RF，抗CCP抗體，AKA，ANA和ANAs敏感度和特異度均明顯高于單一抗體檢測，并且與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符[12-13，15]，所以，聯(lián)合檢測自身抗體能減少漏診和誤診，提高RA的早期診斷準(zhǔn)確度。

綜上所述，IgA-RF與抗CCP抗體診斷RA高度一致，兩者各自診斷價(jià)值較高；單獨(dú)檢測任何一種自身抗體均存在局限性，聯(lián)合檢測RF，抗CCP抗體，AKA，ANA和ANAs可以提高RA早期診斷準(zhǔn)確度，降低漏診率和誤診率。