深靜脈血栓低分子肝素治療中血栓彈力圖和凝血指標分析的聯合應用 *

陶詩友，洪 瑤，徐德寶

(武警海警總隊醫院檢驗科，浙江嘉興 314000)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多見于下肢骨折后的并發癥。血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT和PE是同種疾病在不同階段的表現形式，DVT的主要不良后果是PE和血栓形成后綜合征，可嚴重影響患者的生活質量，甚至導致死亡[1]。DVT常用的治療方法有抗凝療法、溶栓、肢體活動等，其中溶栓治療是較為常用的方法之一，可通過藥物有效溶解血栓，使血管逐漸恢復通暢。其中，低分子肝素可通過加速凝血酶的失活，并促進患者自身纖溶系統的活性以促進血栓的早期溶解[2]。

目前，國內外臨床上主要通過血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)反映凝血從開始到完全形成整個過程，可以評估和預防DVT形成的風險[3]。還可通過檢測凝血指標來判斷溶栓治療的效果。比如最近有研究發現，通過檢測血漿纖維蛋白單體(FM)水平對下肢骨折術后靜脈栓塞較D-二聚體(DD)有較好的預測價值[4]。但是對于DVT的評估和治療，并未有動態地觀察低分子肝素治療前后整個過程中從血栓形成到溶解的變化。基于此，本研究通過聯合分析TEG和凝血指標，目的在于更全面地監測低分子肝素溶栓治療后DVT患者外周血中凝血功能的動態變化，以便進一步指導DVT的臨床治療，并且為病情監測和預后判斷提供新的參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收取2017年1月～2018年1月我院58例深靜脈血栓(DVT)患者外周血標本，患者體重、嚴重程度均維持在統一用藥劑量范圍內，年齡20～80歲，平均年齡62歲，其中男性患者30例，女性患者28例。所有病例經醫師診斷，彩色超聲多普勒確診，符合臨床低分子肝素溶栓治療要求，并排除基礎性疾病(高血壓、心臟病、糖尿病等)，無心、肺、腎、肝功能不全，近期無活動性出血，無大手術、活檢和心肺復蘇，無服用抗凝藥。

1.2 試劑和儀器 ACL-TOP700全自動血凝指標儀及其原裝進口凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(DD)和纖維蛋白原(FIB)試劑(美國貝克曼公司)；TEG5000血栓彈力圖儀及其原裝進口試劑，高嶺土促凝劑(含1%Kaolin溶液)和0.2 mol/L CaCl2溶液(美國Horoscope公司)；低分子肝素鈣(Glaxo Welcome Production，速碧林，國藥準字J20090006)。

1.3 方法 所有符合溶栓的患者均使用速碧林(低分子肝素)進行治療，具體劑量根據人體重、栓塞嚴重程度給藥，一般每日用量為184～200AXalu/kg，分2次給藥，每12 h 給藥一次。本次試驗記錄溶栓前和第一次100AXalu/kg臍周皮下注射后1，2，3和6 h的TEG參數和血凝指標結果。測定方法采用BD公司枸櫞酸鈉(4∶1)血凝管抽取靜脈血2管，各2 ml，分別用于TEG和凝血指標檢測。要求立即送檢完成測定。

2 結果

2.1 溶栓前后血栓彈力圖的動態變化 見表1。58例DVT患者在溶栓后TEG各參數發生變化，溶栓后R值、K值比溶栓前增高；溶栓后a-Angle值、MA值比溶栓前減低，溶栓后6 h a-Angle恢復至溶栓前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 溶栓前后血栓彈力圖各參數結果

注溶栓后1，2，3 h與溶栓前比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.2 溶栓前后凝血指標的動態變化 見表2。

表2 溶栓前后凝血指標結果的變化

注：溶栓后1，2和3 h與溶栓前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

58例DVT患者在溶栓后凝血指標發生變化，溶栓后PT，APTT，DD和TT比溶栓前延長，溶栓后FIB比溶栓前減低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.3 兩組試驗數據相關性比較 TEG各參數與凝血指標相關性分析見表3。R值，K值與PT，APTT比較呈正相關，與FIB，DD比較呈負相關；a-Angle，MA與PT，APTT相比呈負相關，與FIB，DD比較呈正相關，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表3 TEG各參數與凝血指標結果相關性分析

3 討論

近年來，靜脈血栓栓塞的預防和治療問題一直是研究的熱點，DVT形成機制是血液高凝狀態，血管壁破損，靜脈血流滯緩[5]，根據形成機制我們將危險因素分為遺傳性和獲得性兩類。另外，大約有80%的DVT是沒有臨床表現的，50%的DVT并發有PE，所以有很多這樣的病人沒有被發現，他們會有潛在的猝死風險和發展為PE和血栓形成后綜合征的風險，故一定要提高意識，盡早發現，明確診斷，及時予以溶栓治療，避免患者身心健康和生命安全遭受威脅。

本實驗研究發現：①TEG中，在運用抗凝劑或凝血因子減少時R值延長，高凝時R值縮短[6]，本實驗溶栓后R值延長，表明速碧林能激活纖維蛋白溶解酶原，使其成為有活性的纖維蛋白溶解酶，延長了纖維蛋白凝固時間，溶栓后2 h達高值，表明溶栓后2 h最不易形成纖維蛋白，但6 h后基本恢復到溶栓前狀態；②溶栓后1 h K值達高值，a-Angle和MA達低值，說明速碧林溶栓治療后，患者體內的纖維蛋白被降解，纖維蛋白降解可促進血凝塊的部分溶解，達到溶栓效果，降低了血凝塊的形成速率。

同時觀察本實驗凝血指標中PT，APTT和TT在溶栓后均延長，說明內、外源性凝血途徑被激活，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白時間延長，纖維蛋白含量減少，血液凝固時間延長，FIB作為血栓形成的主要成分，在溶栓后減少說明血凝塊減少，但常規血凝指標不能客觀檢測凝血的全過程，只是檢測凝血的某個階段或組分。TEG與常規凝血指標實驗原理不同，TEG是動態監測血凝過程，監測結果受到各成分的相互影響，更能真實地反映體內的凝血狀態和纖維蛋白溶解發生的過程，是大家認可較早的反映血液高凝狀態的一項有效指標[7]。TEG中R值反映血液凝固過程中的全部凝血因子活性，所以能更確切地反映低分子肝素治療患者的抗凝水平，不失為臨床檢測的敏感指標[8]。

綜上所述，研究58例患者發現TEG和凝血指標臨床價值相同之處甚多，兩者具有一定的相關性，但不能相互替代，在臨床上聯合應用能更迅速、更有利疾病的評估和治療。

通過溶栓治療后，及時觀察TEG各參數的變化，需警惕參數變化增高引起的出血，如果參數變化降低提示藥量不夠或者再次栓塞的風險增大[9]。根據TEG的變化改變治療方案，能更有效更快地控制病情的發展，為最終治愈靜脈栓塞提供有力可靠的依據和方法。但是本實驗研究的患者例數有限，同時只研究了患者第一次溶栓后的前6 h，同時抗凝溶栓藥物的選擇仍存在爭議，所以需進一步擴大研究規模和改進研究方法，不斷總結經驗，以便為臨床提供更全面的治療法案。

綜上所述，本研究表明，通過聯合分析血栓彈力圖和凝血指標，可以更全面地監測低分子肝素溶栓治療前后深DVT患者外周血中凝血功能的動態變化，并可以為DVT的臨床治療，以及病情監測和預后判斷提供新的參考和思路。