血清IMA，H-FABP與hs-CRP水平聯合檢測在ACS早期診斷中的應用研究 *

張夢軒，張冬娜，李 雪，魏 昆，朱光澤

(1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院檢驗科，長春 130021)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一個表示不同程度心肌缺血臨床征象和癥狀的泛稱。目前，ACS的死亡率和發病率均居全世界之首[1-2]。ACS發病急而危重，嚴重時可危及患者的生命。據統計約有50%的患者因疑似ACS入院，但經系統檢查回報后診斷為其他疾病，導致患者病情延誤，錯過治療最佳時期[3]。因此如何在早期胸痛或胸部不適的患者中盡早識別出ACS并采取正確的診療措施，對臨床醫生來說是巨大的挑戰。臨床中病史采集、體格檢查、心電監護等用于ACS風險分層的傳統指標雖在其診斷中具有重要意義，但在大多數情況下仍不能提供可靠依據，有報道指出，急診就診患者中約有33%的患者首診并未出現胸痛癥狀，其用于早期診斷的心電圖特異性改變在約40%的患者中也不存在，此外在心包炎等其他心臟病中其ST段也可發生改變，這也給ACS的診斷增加一定的難度。因此需要心肌缺血標志物來對病人進行適當和快速的分類[4]，更早建立ACS的臨床診斷，減少ACS的漏診率，使得臨床患者獲得早期規范化治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2017年9月～2018年12月就診于吉林省人民醫院的63例ACS患者，按照中華醫學會心血管病學分會制定的ACS診斷和治療指南進行分組。其中23例不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者作為UAP組，男性10例，女性13例，年齡27～95歲，平均年齡73.3±17.3歲；21例非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者作為NSTEMI組，其中男性11例，女性10例，年齡47～89歲，平均年齡70.8±10.5歲；19例ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者作為STEMI組，其中男性14例，女性5例，年齡57～91歲，平均年齡73.9±10.2歲；選取同期30例體檢健康人作為對照組，其中男性16例，女性14例，年齡52～87歲，平均年齡69.0±10.0歲。四組之間性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器 主要儀器：日立全自動生化分析儀7600。主要試劑：中科院中生北控生物技術有限公司生產缺血修飾蛋白試劑盒、心型脂肪酸結合蛋白試劑盒和超敏C反應蛋白試劑盒。

1.3 方法 四組研究對象均在入院2 h內采集靜脈血5 ml，置于兩支促凝管中，以3 000 r/min離心10 min后取血清至生化分析儀中檢測缺血修飾蛋白(ischemic modified protein，IMA)、心型脂肪酸結合蛋白(cardiac fatty acid binding protein，H-FABP)與超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)三項指標。①IMA采用游離鈷比色法(兩點終點法)測定；②H-FABP采用膠乳增強免疫比濁法(兩點終點法)測定；③hs-CRP采用膠乳增強免疫比濁法測定，三項指標均于采血后2 h內檢測完畢，并且嚴格按照實驗室檢驗規程操作。觀察并比較四組研究對象的IMA，H-FABP和hs-CRP水平。

2 結果

2.1 四組研究對象IMA，H-FABP，hs-CRP檢測水平 見表1。

表1 四組研究對象IMA，H-FABP和hs-CRP檢測水平比較

除UAP組hs-CRP與對照組無差異，三組實驗組的其余各項指標的檢測水平均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；STEMI組與UAP組三項指標相比，差異均有統計學意義(均P<0.05)；STEMI組的H-FABP，hs-CRP與NSTEMI組相比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而UAP組與NSTEMI組的各項指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。聯合檢測的靈敏度高于單項指標檢測，且聯合檢測的AUC值遠高于單項檢測，說明準確度更高。

2.2 ACS各組中IMA，H-FABP，hs-CRP單項檢測及聯合檢測的ROC-AUC與靈敏度比較 見表2。

表2 ACS各組中IMA，H-FABP和hs-CRP單獨檢測與三項聯合檢測的ROC曲線AUC及靈敏度結果比較

注：-：無數據。

3 討論

心血管疾病是一個全球性的健康問題，是發達國家的主要死亡原因，同時在發展中國家其死亡率也逐年增加[5]。在我國，ACS是我國心腦血管疾病中發病率最高的冠心病，2017年心血管疾病死亡占居民疾病死亡構成比40%以上，因其臨床表現多樣、疾病進展隱匿，導致臨床診斷復雜，成為現階段城鄉中老年居民總死亡的主要原因[6-7]。根據臨床心電圖特異性改變ACS分為UAP，NSTEMI和STEMI，現階段臨床多通過檢測肌鈣蛋白、肌紅蛋白測定心肌受損程度，但因其檢測心肌缺血具有一定的滯后性，嚴重影響了患者早期的醫療干預，因此對ACS進行早期快速準確的診斷是亟待解決的問題。

IMA是被美國食品藥品監督管理局(FDA)許可用于診斷疑似心肌缺血的標志物，在心肌缺血后的6～10 min內其濃度即可升高，可以提示心肌壞死前的早期缺血階段[8-9]。同時MEHTA等[10]近來發現IMA對患者的ACS危險分層、近、遠期預后也有一定提示作用；還有研究表明，IMA在不穩定型心絞痛患者中也會增高[11]。因此，入院檢測IMA可大大提高診斷的靈敏度并且減少漏診率。H-FABP是用于心肌組織缺血檢測的新型生物標志物之一，作為心肌的一種新型小胞質蛋白，正常狀態下不存在于人體的血漿或間質液內，具有相對的組織學特異性，但在ACS早期能夠迅速釋放并通過內皮途徑進入細胞質內。GEREDE等[12]證實，H-FABP對早期診斷ACS有較好地靈敏度和特異度；同時有研究表明，H-FABP的升高與ACS的死亡危險和主要心血管事件增加相關，并且獨立于其他臨床危險因子和生物標志物。總之，H-FABP是診斷急性缺血和梗死的高度敏感的生物標志物，在入院時檢測急性缺血性胸痛患者的H-FABP將有助于早期診斷AMI。hs-CRP是一種非特異性炎癥標志物，而引起ACS的斑塊內炎癥是介導動脈粥樣斑塊破裂或侵蝕冠狀動脈阻塞等一系列心血管事件的主要驅動力[13]，因此，hs-CRP可在斑塊破裂初期(6～8 h內)迅速升高，可達正常值的數百倍。LUKIN等[14]研究表明，成年人群中檢測若hs-CRP升高，則其發生心血管事件的風險會增加。RIBEIRO等[15]研究也顯示hs-CRP對于心腦血管事件是一個強有力的獨立預測因子。已有研究表明其在AMI的診斷與治療中有一定的價值[16]，因此，hs-CRP在對ACS的早期診斷及其預后均有一定的提示意義。

鑒于IMA，H-FABP和hs-CRP能夠在沒有壞死的情況下較可靠地檢測心肌缺血，并且能夠初步鑒定和排除冠狀動脈缺血以外病因的胸痛患者，提供與心肌肌鈣蛋白(cTn)相互補充的臨床效用。另外，通過聯合檢測IMA，H-FABP和hs-CRP水平，規避了單一檢測指標存在的局限性，可以更早建立ACS的臨床診斷，減少ACS的漏診率，使得臨床患者獲得早期的醫療干預。因此將IMA，H-FABP和hs-CRP聯合檢測從而對ACS進行早期診斷并對其進行風險分層有很大的臨床價值。但本研究尚未開展臨床大樣本研究分析，實際臨床工作還需在聯合檢測心肌缺血標志物的同時充分結合臨床患者病史采集、體格檢查、心電監護以及ACS風險分層評估，使患者獲得最大化收益。