外周血前列腺癌抗原3基因檢測對前列腺癌診斷的meta分析 *

閆 瑾，李小珍，楊 飛

(1.西安交通大學第二附屬醫院健康體檢部，西安 710004； 2.西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科研究所，西安 710061)

前列腺癌嚴重危害男性生命健康，是全球男性癌癥發病率排第二位，僅次于肺癌，死亡率排第五位的惡性腫瘤，在中國前列腺癌發病率及病死率均居男性泌尿生殖系統腫瘤之首[1]。其預后與診斷早晚密切相關，直腸指診和血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測相結合雖然是目前公認的前列腺癌早期診斷的最佳方法，但是二者均具有一定的局限性和弊端，此種早期診斷方法易導致前列腺穿刺活檢陰性的比例很大，常需重復檢測和二次活檢，會使男性感到異常焦慮。前列腺癌抗原3(prostate cancer antigen 3，PCA3)是一種長鏈非編碼RNA，近年來研究發現PCA3與前列腺癌發生發展關系非常密切，被認為是目前早期診斷前列腺癌最佳的特異性基因，將來有望與血清PSA檢測相結合成為新的前列腺癌特異性診斷標志物[2]。本次meta分析系統評價外周血PCA3檢測對前列腺癌的診斷效能，為應用于臨床提供循證醫學依據。

1 材料與方法

1.1 材料來源

1.1.1 文獻來源：計算機檢索Medline，Embase，Cochrane Library，CNKI，WANFANG等國內、外數據庫，檢索截止時間均設定2018年12月，檢索語言限制為中文和英文，研究對象限制在人類，并將綜述、信件、病例報告及評論類型的文章排除。檢索策略參考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》制定。為盡量避免漏查文獻，對納入研究的參考文獻進行再次檢索。

1.1.2 納入和排除標準：納入標準：①研究類型：隊列研究或病例對照研究，不考慮是否采用隨機化或盲法；②研究對象：病理診斷確診前列腺癌且之前未接受過內分泌治療、化療或手術治療的患者，以良性前列腺增生癥患者或其他泌尿系良性疾病患者或正常健康成年男性作為對照；③待評價診斷試驗：外周血PCA3檢測；④診斷金標準：組織病理學診斷；⑤數據提取標準：能從原始研究中直接提取或間接通過診斷試驗評價指標的相關公式計算得出完整診斷試驗四格表數據。排除標準：①研究對象納入診斷試驗研究前已接受過內分泌治療、化療或手術治療；②診斷金標準非組織病理學診斷；③診斷試驗為檢測尿液、前列腺液等非外周血PCA3的研究；④研究無法直接提取或通過計算獲得診斷試驗完整四格表數據；⑤重復發表的研究或同一研究所用數據有重復；⑥依據原始文獻表中數據計算得出的結果與原始文獻中統計學分析結果不一致或原始文獻表中數據本身計算錯誤。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略：中文檢索詞為“前列腺癌”、“前列腺腫瘤”、“前列腺癌抗原3”、“差異顯示編碼3”和“診斷試驗”，英文檢索詞以“Prostate cancer”，“Prostate carcinoma”，“Diagnostic Test”等為MeSH主題詞，以PCA3，DD3，Prostate cancer antigen 3等為自由詞。由兩名評價者獨立按照預先制定的納入和排除標準提取文獻數據并交叉核對， 如結果不一致， 通過協商或與第三者討論解決。錄入數據包括：作者、確診標準、納入樣本例數、真陽性、假陽性、假陰性、真陰性、敏感度及特異度。

1.2.2 文獻評價：采用RevMan 5.0軟件對納入研究方法學質量進行評價，根據Cochrane協作網診斷準確度試驗方法學質量評估(quality of reporting of meta-analysis，QUORUM)指南[3]所提供的11項評價條目及其相關內容解釋，由兩名評價員獨立提取資料和評價文獻方法學質量。參考JADAD等[4]質量評分標準，對每個條目進行評分。若評價不一致者，經討論決定。

1.3 統計學分析 應用Meta-Disc 1.4軟件進行異質性檢驗(Spearman相關系數判斷閾值效應，Q檢驗及I2統計量定量評估非閾值效應)，根據異質性檢驗結果選用相應效應模型(如存在異質性，則采用隨機效應模型對準確度指標進行匯總處理，反之則采用固定效應模型。檢驗水準為α=0.05)評估合并效應指標，敏感度和特異度采用卡方檢驗，陽性似然比和陰性似然比采用Q檢驗，應用Stata 12.0軟件通過線性回歸法評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻基本信息 按照預先制定的文獻檢索策略，共獲得相關文獻865篇，初篩排除不符合納入標準文獻832篇，余下33篇可能符合要求文獻，獲取全文逐一仔細閱讀和分析文獻資料，按照排除標準排除不符合要求文獻22篇，最終納入本次meta分析的原始文獻為11篇。納入研究基本資料見表1，診斷試驗相關數據見表2。

表1 納入研究基本資料

2.2 質量評價 根據Cochrane提出的評價標準對納入的11項研究進行方法學質量評價，結果顯示10項研究評分在16～22分，為高質量研究，1項研究評分為15分，為低質量研究。

2.3 meta分析結果

2.3.1 異質性檢驗：Spearman相關系數為0.027，P=0.937>0.05，提示不存在閾值效應，見圖2。合并各項研究的診斷比數比繪制森林圖Cochran-Q=24.41，P=0.0066<0.05，I2=59.0%，提示存在非閾值效應所致的中度異質性，見圖3。

表2 納入研究診斷四格表數據、敏感度及特異度(n)

注：“+”表示“是”，“-”表示“否”，空白項表示“不確定”。

圖2 閾值效應計算結果 圖3 診斷比數比森林圖

2.3.2 敏感度和特異度森林圖：根據異質性檢驗結果采用隨機效應模型對數據進行合并分析。PCA3檢測診斷前列腺癌的合并敏感度為0.58，95% CI[0.53，0.63]，見圖4；合并特異度為0.94，95% CI[0.92，0.96]，見圖5。

圖4 敏感度森林圖 圖5 特異度森林圖

2.3.3 陽性似然比和陰性似然比的森林圖：根據異質性檢驗結果采用隨機效應模型對數據進行合并分析。合并陽性似然比為8.96，95% CI[5.22，15.40]，見圖6；合并陰性似然比為0.32，95% CI[0.16，0.67]，見圖7。

圖6 陽性似然比森林圖 圖7 陰性似然比森林圖

2.3.4 SROC曲線：根據異質性檢驗結果采用隨機效應模型對數據進行合并分析。SROC曲線呈對稱分布，其曲線下面積AUC為0.937 9±0.034 6，Q指數為0.874 9±0.043 3，見圖8。

2.3.5 發表偏倚：應用線性回歸法檢驗漏斗圖不對稱性，各研究沿回歸線兩側基本呈對稱性分布，斜率系數的P=0.149>0.10，提示Deeks漏斗圖對稱，不存在發表偏倚，見圖9。

圖8 SROC曲線 圖9 Deeks漏斗圖

3 討論

目前臨床上前列腺癌篩檢和監測最主要的兩種手段，即直腸指檢及血清PSA檢測受影響因素很多。直腸指檢缺乏客觀標準且易受腫瘤在前列腺中的位置、大小及醫生的個人經驗等的影響，因此有相當一部分早期前列腺癌無法被診斷[16]，而PSA檢測結果受很多其他因素如年齡、種族、地區、前列腺增生癥、前列腺炎等的影響[17-19]。已有研究證實尿液PCA3檢測是準確度較高的前列腺癌診斷方法，RUIZ-ARAGON等[20]進行的一項關于尿液PCA3試驗的Meta分析共納入14項研究，均為高質量研究，敏感度范圍為46.9%～82.3%，特異度范圍為56.3%～89%，合并敏感度為85%，95% CI [84%，87%]，合并特異度為96%，95% CI[96%，97%]，合并陽性似然比為22.21，95% CI [15.12，32.63]，合并陰性似然比為0.15，95% CI [0.13，0.18]，研究證明尿液PCA3試驗用于前列腺癌的診斷具有很高的準確度。對于外周血PCA3檢測的應用尚有爭議，因此我們通過meta分析定量描述外周血PCA3檢測的應用價值。

本次meta分析結果與已經應用于臨床的尿液PCA3檢驗meta分析結果比較顯示，外周血PCA3檢驗雖然在敏感度方面不及尿液PCA3檢驗，但特異度更高，未來聯合血清PSA等敏感度高的前列腺腫瘤標志物檢驗可應用于臨床對早期前列腺癌作出正確診斷。為提高前列腺癌診斷的檢出率和準確度聯合檢測成為研究熱點，此前已有研究[21]報道同時測定55例患者PSA和SIL-2R值作為腫瘤病人的輔助診斷及判斷愈后的指標明顯優于單一PSA檢測。

綜上所述，本次meta分析結果雖然提示外周血PCA3檢驗對前列腺癌的診斷效能總體較高，臨床應用價值較高，但仍需更進一步的研究，包括納入多中心、大樣本的前瞻性隊列研究系統評價、確定標準的檢測方法和試劑、摸索制定統一的試驗方案、選擇合理的診斷臨界值、進一步評價其臨床實用性和進行成本-效益分析等，尚需對外周血PCA3檢驗應用于臨床早期前列腺癌診斷予以進一步評價。