多囊卵巢綜合征患者血清AMH，LH和FSH水平檢測及臨床應用研究 *

杜 靜，李嘉麗，晏耀明，唐 暉，吳玉紅，楊 超

(1.北京大學深圳醫院檢驗科，深圳 518036；2.深圳市人民醫院外科，廣東深圳 518020)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是生育年齡婦女中常見的一種內分泌代謝紊亂所致的慢性疾病，發生率占育齡婦女的5%～10%[1]，嚴重危害女性身心健康，目前發病機制仍不明確。體內分泌高水平的雄激素是引起PCOS發生發展的重要原因，家族遺傳和環境因素也和PCOS發病相關。近年來，抗繆勒管激素(AMH)以其獨特的敏感性和特異性被認為是一種診斷多囊卵巢綜合征的重要指標。本文對461例PCOS患者血清AMH水平進行研究，探討AMH和LH/FSH檢測在PCOS診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月～2018年4月于北京大學深圳醫院檢測性激素的女性1 274例，其中PCOS患者461例，年齡12～40歲，平均年齡27歲，診斷標準符合鹿特丹標準；子宮良性病變患者353例，年齡18～40歲，平均年齡33歲；卵巢良性病變患者138例，年齡21～40歲，平均年齡31歲；生殖系統感染及炎性疾病患者137例，年齡20～40歲，平均年齡31歲；健康女性185例作為正常對照，年齡20～40歲，平均年齡33歲。研究對象的基本情況，見表1。

表1 研究對象的基本情況[n=1 274，n(%)]

1.2 儀器與試劑 用深圳亞輝龍公司iFlash 3000化學發光儀和配套AMH試劑檢測血清AMH水平，用貝克曼公司DXI800儀器及配套試劑檢測血清LH和FSH濃度。

1.3 方法 所有患者和對照均檢測血清AMH，LH和FSH。月經周期第2～5天空腹靜脈血3 ml，離心分離血清立刻進行檢測。操作與結果判斷均按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 常見婦科疾病患者血清AMH水平比較 將患者按疾病和年齡分組，各疾病組(PCOS，子宮良性病變、卵巢良性病變、生殖系統感染及炎性疾病)和健康女性組之間的血清AMH水平差異均具有統計學意義(P<0.05)，各年齡段之間的血清AMH水平差異也均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。其中PCOS，生殖系統感染及炎性疾病患者的血清AMH水平隨著年齡的增加而降低，而25歲以后的子宮良性病變患者、卵巢良性病變患者和健康女性者的血清AMH水平也隨著年齡的增加而降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 按年齡和疾病分組血清AMH(ng/ml)水平

進一步比較相同年齡組常見婦科疾病患者與健康女性血清AMH水平，見表3。PCOS明顯高于健康對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。子宮良性病變、卵巢良性病變、生殖系統感染及炎性疾病患者的血清AMH水平與同年齡組的健康對照相比，差異無統計學意義(P<0.05)。

表3 AMH水平兩兩比較顯著性檢驗(P)

2.2 AMH與FSH，LH，LH/FSH比較及相關性分析 見表4。PCOS組血清中的AMH，LH，LH/FSH水平顯著高于健康女性對照組，FSH水平明顯小于對照組，差異均有統計學意義。

表4 PCOS組和健康女性對照組血清AMH 與FSH，LH，LH/FSH比較

對血清AMH和FSH，LH，LH/FSH水平進行Pearson相關性分析，結果顯示兩組血清AMH與LH/FSH存在中度相關(r≤0.3為低度相關，0.3

表5AMH和FSH，LH，LH/FSH相關性分析

項 目PCOS組(n=461)rP 健康女性組(n=185)rPFSHLHLH/FSH-0.1720.2740.3040.0000.0000.000 -0.1390.2160.4640.0590.0030.000

2.3 AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線分析 見表6和圖1。

圖1 AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線

表6AMH和LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線下面積

項 目截斷值特異度(%)靈敏度(%)曲線下面積AMH(ng/ml)LH/FSH6.8950.96079.680.282.875.50.8860.832

采用SPSS16.0軟件進行ROC曲線分析，在AMH=6.895 ng/ml時，診斷能力最高。在LH/FSH=0.960時，診斷能力最高。AMH與LH/FSH診斷PCOS的ROC曲線下面積的差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

AMH是轉化生長因子β(TGF-β)超家族成員，由睪丸未成熟的 Sertoli細胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞所分泌的一種糖蛋白。大量的研究表明血清AMH水平與竇狀卵泡數目和卵母細胞數目相關，AMH是預測卵巢儲備的良好指標，是卵巢年齡的生物標志[2]。AMH 是最早隨著女性年齡增長而發生改變的激素，從幼兒期到青春期AMH水平是上升的，青春期到25歲之前AMH進入平臺期，25歲以后，隨著年齡的逐漸增長，女性的卵巢容量逐年降低1.1%，而AMH濃度也逐步減少，每年的降幅達5.6%，卵巢中大卵泡數量逐漸增加[3]。在絕經期前5年就幾乎為零，低AMH水平可以預測絕經期時間[4]。本研究也證實血清AMH水平隨著年齡增加而下降，這種下降情況在PCOS患者、常見婦科疾病患者和健康女性者中均存在，顯示了血清AMH水平與年齡密切相關。

PCOS是以無排卵和高雄激素為特征女性常見的內分泌疾病，好發于青少年和育齡婦女，其發病多因性，臨床表現多態性。PCOS的一個明顯特征是其卵巢中的小竇性卵泡數是正常卵巢組織的2～3倍，其循環AMH濃度也比正常婦女高2～3倍[5]。AMH在PCOS的發生發展中起著重要作用，AMH水平升高會抑制芳香化酶的表達減少阻礙了雄激素向雌激素產生，引發PCOS特征性的高雄激素血癥。高雄激素血癥可促進始基卵泡的發生和生長，以及生長卵泡內膜細胞及顆粒細胞的增殖，從而產生更多的AMH，形成AMH和雄激素之間的惡性循環。大量發育不成熟的竇前卵泡和小的竇前卵泡在卵巢組織內堆積，形成特有的多囊卵巢的形態[6]。本研究中的PCOS患者中血清AMH水平也比健康女性高2～4倍，提示了AMH是診斷PCOS的一個重要血清標志物。

雖然AMH對PCOS的診斷效能在不同研究中有所差異，但都肯定了AMH對PCOS診斷具有重要價值。PCOS鹿特丹診斷標準的核心是卵巢多囊樣改變，但超聲下竇卵泡數目易受操作者主觀因素的影響而導致診斷出現偏倚，而AMH與竇狀卵泡數目和卵母細胞數目密切相關，不易受操作者主觀因素的影響，也不因月經周期變化而變動，相對客觀和穩定。此外，AMH升高能反映PCOS的嚴重性，可作為評價PCOS治療效果的指標，指導該病的治療。同時AMH對選擇促排卵藥物有一定的指導意義[7]。目前針對AMH 的抗體或者拮抗劑正在研發中，AMH在PCOS的診斷治療中有著廣泛的應用前景。

LH和FSH是由垂體前葉在下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(GnRH)刺激下所分泌的一種糖蛋白。在臨床上，基礎LH和FSH的水平是常用來反映卵巢功能儲備的一個間接指標，LH/FSH比值作為卵巢反應性的預測因子，有較好的特異度，但敏感度不高[9]。PCOS患者體內的LH相對升高，維持在正常女性月經周期的中卵泡期上下水平，而FSH相對稍降低或正常，相當于早卵泡期水平，導致LH/FSH比值增高。本文對AMH，生殖激素LH和FSH進行相關性分析，顯示AMH和LH/FSH比值呈現中等水平的正相關，和單詠梅等[10]人的研究結果一致，提示LH/FSH可以和AMH共同應用于臨床評估。

ROC曲線通常用來直觀地確定診斷試驗的最佳分界值，可比較不同方法的診斷價值。本文通過繪制ROC曲線，發現LH/FSH在截斷值為0.960時，敏感度為75.5%，特異度為80.2%，曲線下面積為0.832，對PCOS診斷效能最大。而AMH在截斷值為6.895 ng/ml時，敏感度為82.8%，特異度為79.6%，最大曲線下面積為0.886。我們的結果提示LH/FSH對PCOS具有較好的診斷價值，但AMH診斷PCOS的效能比LH/FSH更好，兩者聯合應用可提高診斷的敏感度。

綜上所述，血清AMH水平隨年齡增長而下降，血清AMH水平升高是多囊卵巢綜合征患者生殖內分泌代謝紊亂的重要特征，采用ROC曲線分析得到AMH的cutoff值為6.895時，對多囊卵巢綜合征診斷具有較大臨床價值。AMH和LH/FSH可共同作為診斷PCOS的實驗室指標，有助于PCOS的早期診斷，為后續的治療奠定良好的基礎。