紋帶棒狀桿菌感染臨床特征及耐藥性分析 *

趙智凝，黃黎明，李 鵬

(中國人民解放軍空軍第九八六醫院，西安 710054)

紋帶棒狀桿菌(Corynebacteriumstriatum)為革蘭陽性直或略彎曲桿菌，常呈對、柵欄狀或成簇排列，是人體皮膚和鼻咽部黏膜的正常菌群。然而，它在特定情況下具有潛在的致病性，如患有持續慢性疾病頻繁和長期住院，接受針對革蘭陰性菌的抗生素治療(促進革蘭陽性菌的選擇)或介入性手術治療及器官阻塞性病變的存在等。在過去20年里紋帶棒狀桿菌的感染多為單純的菌血癥，或人工瓣膜相關心內膜炎[1-2]。近年來，該菌感染的范圍已經擴大到呼吸系統、傷口、關節及泌尿系統[3-7]，該菌的臨床檢出率也在逐年增高，成為重要的條件致病菌[8]。RENOM等[9]證實紋帶棒狀桿菌可以在人與人之間以及通過護理者傳播，可能引起醫院內暴發流行。本文就2017年3月～2018年12月臨床標本中分離到的紋帶棒狀桿菌42株，對其感染的臨床特征及耐藥特性進行分析， 以更好地指導臨床用藥。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 收集2017年3月～2018年12月期間到空軍第九八六醫院門診就醫或住院的患者送檢標本，同一患者選取第一次送檢標本排除其余重復標本。42株菌株中住院患者41株，門診1株；下呼吸道標本35株，尿液標本3株，傷口分泌物1株，血液1株，胸腔積液1株，前列腺液1株。其中下呼吸道標本選取革蘭染色鏡檢見到白細胞吞噬革蘭陽性桿菌，培養24～48 h呈優勢生長的純菌落。患者年齡36～89歲，平均年齡65歲。

1.2 試劑及儀器 哥倫比亞血瓊脂平板購于法國生物梅里埃公司。微量肉湯稀釋板條購于溫州康泰生物有限公司。鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 compact全自動微生物鑒定儀及配套的厭氧菌-棒狀桿菌(ANC)鑒定卡。

1.3 方法

1.3.1 培養及鑒定：采用哥倫比亞血平板接種送檢標本，37℃ 5 ml/dl CO2溫箱孵育18～24 h，在平板上挑取直徑約1 mm的圓形奶油色凸出，輕微溶血或不溶血菌落。革蘭染色鏡檢呈陽性，菌體短桿狀或略彎曲，常呈簇或柵欄狀排列且觸酶實驗陽性菌落進行鑒定。

1.3.2質控菌株：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、亞胺培南和美羅培南等藥物用大腸埃希菌ATCC 25922菌株進行質量控制，其他抗生素用肺炎鏈球菌ATCC49619菌株進行質量控制。

1.3.3 體外藥敏試驗：對臨床標本中分離出來的紋帶棒狀桿菌在哥倫比亞血瓊脂平板上進行傳代培養。選取糖肽類的萬古霉素，氨基糖苷類的慶大霉素，碳青酶烯類的亞胺培南、美羅培南、氟喹諾酮類的左氧氟沙星、環丙沙星，大環內脂類的紅霉素、阿奇霉素，四環素類的四環素，β-內酰胺酶類的青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，以及克林霉素、利福平和利奈唑胺等20種抗生素(購自中國藥品生物制品檢定所)，采用微量肉湯稀釋法(microdilution in cation adjusted muller-hinton broth)，分別對以上抗生素的最小抑菌濃度(minimal inhibitoryconcentration，MIC)進行檢測。根據2016年CLSI M45-ED3文件的棒桿菌屬細菌的藥敏試驗及折點判斷標準執行，分析50%最低抑菌濃度(MIC50)和90%最低抑菌濃度(MIC90)。其中頭孢他啶的MIC折點參照頭孢噻肟分析，亞胺培南MIC折點參照美羅培南分析。

1.3.4 β-內酰胺酶測定：將分離菌株用頭孢硝噻吩(Nitrocefin)紙片測定其β-內酰胺酶。大腸埃希菌ATCC25922為陰性對照，大腸埃希菌ATCC35218為陽性對照。10 min內紙片變紅判定β-內酰胺酶陽性。

2 結果

2.1 紋帶棒狀桿菌感染的臨床特征 42株紋帶棒狀桿菌中，從老年病科分離到15株(35.7%)，呼吸內科13株(31.0%)，神經內科7株(16.7%)，神經外科3株(7.1%)，其他科室4株(9.5%)。分離株多來自老年患者，并伴有如肺部感染(66.7%)、腦梗死(16.7%)、糖尿病(7.1%)等其他系統疾病。多數患者入院后接受過兩種以上抗生素治療(73.8%)或接受過氣管插管、呼吸機、靜脈導管、導尿管等介入性治療(47.6%)。

2.2 紋帶棒狀桿菌的藥物敏感性分析 見表1。

表1 紋帶棒狀桿菌對常用抗生素的敏感性分析

萬古霉素、利萘唑胺及利福平對紋帶棒狀桿菌敏感率較高，MIC90值分別為0.5，0.25和4 μg/ml；氨基糖苷類的慶大霉素，大環內酯類的紅霉素，阿奇霉素等次之，敏感率高于50%(MIC90值為64～256 μg/ml)；而紋帶棒狀桿菌對β-內酰胺酶類抗生素及β-內酰胺類加酶抑制劑的氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均達到90%以上，且MIC值也較高(MIC90值為64～>512 μg/ml)，其他抗生素如亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、四環素等敏感率較低。

2.3 β-內酰胺酶檢測結果 42株紋帶棒狀桿菌β-內酰胺酶檢測均為陰性。

3 討論

近年來，國外關于紋帶棒狀桿菌引起院內感染暴發流行的報道越來越多，國內雖然還沒有該菌暴發流行的報道，但是該菌引起的臨床感染卻屢見不鮮。本研究分析了紋帶棒狀桿菌感染的臨床特征，數據顯示紋帶棒狀桿菌感染多集中于頻繁和長期住院，接受至少兩種抗革蘭陰性菌的抗生素治療或介入性手術治療，存在器官阻塞性病變的老年患者，這與WANG等[10]的研究結果一致。紋帶棒狀桿菌已經成為特定危險因素下的一種重要病原菌，特別是對于那些免疫力低下的患者，因此該菌作為一種潛在的院內感染的病原體，應該引起高度的重視。本研究中下呼吸道標本中分離出優勢生長的紋帶棒狀桿菌的患者35例，雖然有25例下呼吸道標本同時分離出其他致病菌，臨床醫生根據紋帶棒狀桿菌的藥敏結果報告，給予萬古霉素或利奈唑胺進行治療，該類患者的感染癥狀得到有效緩解。

本研究檢測了包括糖肽類、氨基糖苷類、碳青酶烯類、β-內酰胺酶類等七大類，共20種抗生素對臨床分離的紋帶棒狀桿菌的MIC值，根據CLSI M45-ED3關于紋帶棒狀桿菌MIC折點判讀標準分析試驗數據，42株紋帶棒狀桿菌對萬古霉素和利萘唑胺全部敏感，對利福平敏感率達到95.2%，對慶大霉素及紅霉素的敏感率在50%以上，對碳氫酶烯類的亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為71.4%和81%，而對β-內酰胺類和氟喹諾酮類抗生素及克林霉素的耐藥率基本都在90%以上。該結果與之前汪一萍等[11-13]的文獻報道對比，大多數抗生素的MIC90值都有不同程度的增高，而碳青酶烯類特別是亞胺培南的耐藥率在不斷上升。此外，本研究中42株紋帶棒狀桿菌β-內酰胺酶測定結果均為陰性，與之前報道的結果一致[14]。以上結果均顯示，紋帶棒狀桿菌的耐藥形勢不容樂觀。

到目前為止，紋帶棒狀桿菌的致病機制尚不清楚，但是很多學者對此進行了有益的探索，如曹俊敏等[15]發現紋帶棒狀桿菌菌體編碼ermX基因、tetW基因，從而導致對大環內酯類和四環素類抗生素的耐藥性；ALIBI等[16]研究證實大多數對氟喹諾酮耐藥的菌株表現出gryA基因的雙重突變；MARC等[17]研究發現紋帶棒狀桿菌含有氨基糖苷類3- N-乙酰轉移酶AAC(3)-XI，因而對氨基糖苷類抗生素產生耐藥性。

綜上所述，臨床上對于長期住院接受抗生素治療的老年患者、免疫力低下或進行介入性治療的患者，無菌部位或下呼吸道標本反復分離出相同的棒狀桿菌純菌落應引起足夠重視。檢驗人員應及時與臨床醫生溝通并提供準確的鑒定及藥敏結果。紋帶棒狀桿菌的多藥耐藥性和水平傳播的特征使它成為新興的院內感染的病原體，我們應當重視環境衛生和手衛生，減少人與人之間及經由醫護人員或醫療環境內細菌的水平傳播，減少院內感染的發生。