皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍的整形美容效果探討

王耀軍　薛佳杰　任忠亮　郭雷　高登文　郝青曄　高富成

[摘要]目的：探討皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍的整形美容效果。方法：選擇2016年2月-2018年4月以乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者130例作為對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=65）和觀察組（n=65）。對照組術后放射性潰瘍患者采用藥物干預治療，觀察組采用背闊肌肌皮瓣進行修復治療，兩組均進行3個月治療，治療完畢后對兩組治療效果進行評估。結果：觀察組治療后6個月有效率為89.23%，高于對照組的73.85%，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后6個月兩組CRP、白細胞水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組創面愈合時間及治療后1個月、2個月、3個月VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療修復后3個月整體美觀、修復部位色澤、修復部位外形、顏色不配評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍有助于提高臨床療效，降低炎癥因子水平，減輕患者疼痛，可獲得較高的整形美容效果，值得推廣應用。

[關鍵詞]皮瓣轉移修復;乳腺癌根治術;放射性潰瘍;背闊肌肌皮瓣;臨床療效;炎癥因子;美容修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）10-0011-04

Abstract： Objective? To investigate the repair of skin flap and the cosmetic effect of radioactive ulcer after radical mastectomy for breast cancer. Methods? One hundred and thirty patients with radiation ulcer after radical mastectomy were selected from February 2016 to April 2018. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=65） and the observation group （n=65）. In the control group， patients with radioactive ulcer were treated with drug therapy. The observation group was treated with latissimus dorsi muscle flap for repair. The two groups were treated for 3 months. The therapeutic effect of the two groups was evaluated after the treatment. Results? The effective rate was 89.23% in the observation group 6 months after treatment， which was higher than that in the control group （73.85%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The levels of CRP and leucocyte in the two groups were lower than those before treatment 6 months after treatment， and the level of CRP and leucocyte in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The wound healing time and VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 1， 2 and 3 months after treatment（P<0.05）. After 3 months of treatment， the overall beauty， color， shape and color mismatch scores of the repaired parts in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion? The use of flap repair in patients with radiation ulcer after radical mastectomy can improve the clinical efficacy， reduce the level of inflammatory factors， reduce the pain of patients， and obtain a higher cosmetic and cosmetic effect. It is worthy of popularization and application.

Key words： flap transfer repair; radical mastectomy; radioactive ulcer; latissimus dorsi myocutaneous flap; clinical efficacy; inflammatory factors; aesthetic repair

乳腺癌是女性中發生率較高的惡性腫瘤，原位乳腺癌并不致命，但是隨著病情的不斷發展，容易引起腫瘤細胞從原位癌中脫落，并隨著血液、淋巴液播散，形成轉移病灶[1-2]。乳腺癌根治術是乳腺癌患者常用的手術治療方法，能切除患病乳腺連同癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大肌及其筋膜，能切除病灶乳腺整塊淋巴結、乳腺組織，能延緩病情發展，提高臨床效果[3-4]。為了進一步鞏固手術效果，多數患者術后需行放療，降低術后局部復發率、轉移率。放射性潰瘍是乳腺癌根治術后放射治療患者中的常見并發癥，占難愈合創面的8.4%，且潰瘍發生后如果得不到有效治療、干預，將會引起創面加深，嚴重者將會引起巨大潰瘍，增加急性出血、全身感染等發生率[5]。研究表明[6-7]：將皮瓣修復用于乳腺癌根治術后放射性潰瘍中能促進創面愈合，獲得良好的整形美容效果，但是該方法尚需驗證。因此，本研究以2016年2月-2018年4月收治的乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者130例作為對象，探討乳腺癌根治術后放射性潰瘍應用皮瓣轉移修復的整形美容效果，報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年2月-2018年4月收治的乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者130例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組。對照組65例，年齡36～67歲，平均（45.78±5.91）歲;潰瘍發生距上次放療時間1～11年，平均（6.78±0.94）年;潰瘍面積6cm×8cm～11cm×15cm，平均（7.32×13.29）cm2;單純潰瘍35例，潰瘍合并創面感染30例。觀察組65例，年齡35～68歲，平均（46.11±5.94）歲;潰瘍發生距上次放療時間1～10年，平均（6.81±0.93）年;潰瘍面積5cm×9cm～10cm×16cm，平均（7.35×13.45）cm2;單純潰瘍33例，潰瘍合并創面感染32例。本研究得到醫院倫理委員會批準。兩組患者臨床基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準：納入標準：①符合乳腺癌臨床診斷標準[8]，均經組織學檢查確診;②符合乳腺癌根治術治療適應證，術后均行放射治療;③符合皮瓣修復治療適應證，對患者的檢查、治療均在醫囑下完成。

排除標準：①合并腦血管疾病或伴有凝血功能障礙者;②符合手術治療適應證但是術后伴有嚴重并發癥需要終止手術治療者;③精神異常或難以耐受放射治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：術后放射性潰瘍患者采用藥物干預。對創面進行常規消毒，采用浸透康復新液的凡士林紗布敷創面，在其上覆蓋浸濕的康復新液5層紗布，每天更換1次;更換時清除分泌物、剪除壞死組織。

1.3.2 觀察組：采用背闊肌肌皮瓣進行修復治療。①清創：取患側仰臥位姿勢，對創面部位清理、消毒后切除潰瘍創面、感染及壞死組織;②切口設計：結合放射性潰瘍創面大小設計背闊肌肌皮瓣，沿著胸背動脈體表透影，并與受區缺損部位進行比較，保證皮瓣略大1.5～2.0cm;③血管暴露：在創面同側腋后皺襞前做手術切口，依次切開皮膚、肌肉，向內牽開背闊肌，鈍性分離前鋸肌及背闊肌，在腋頂下方10cm部位找到背闊肌神經血管束（避免損傷）;④皮瓣切取：皮瓣切開設計完成后開始切除皮瓣，切取前先切開皮瓣下方、后方肌肉、組織，先切開遠端皮瓣，逐層分離組織后緩慢過渡到近端，完成近端皮瓣切取。皮瓣切取時應動作輕柔，避免損傷血管，控制肌肉皮瓣蒂寬度為3～5cm，以便皮瓣轉移;⑤皮瓣轉移：對乳腺癌根治術后放射性潰瘍部位，清理好創面后進行逐層縫合，供瓣區以厚皮片進行覆蓋。在皮瓣下放置膠片完成引流，術后48h拔除引流管，術后1～2d進行加壓包扎。兩組均由相同醫護人員進行換藥，且均進行3個月治療[9]。

1.4 觀察指標：①療效判定：治療后6個月對兩組患者均從顯效、好轉、無效角度評估[10]。顯效：癥狀體征消失，達到患者預期的美容效果;好轉：癥狀體征得到改善，美容效果一般，患者基本滿足;無效：治療方案無效或需調整治療方案。有效率=（顯效+好轉）例數/總例數×100%;②炎癥因子水平測定：兩組治療前、治療后3個月次日早晨取空腹靜脈血5ml，血清分離后采用免疫放射療法測定患者C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平;采用全自動生化分析儀測定兩組白細胞計數水平;記錄并統計兩組創面愈合時間[11];③VSA評分：采用視覺模擬評分（Visual simulation of pain，VAS）對兩組不同時間點疼痛情況進行評估，總分10分，分值越高疼痛越嚴重[12];④整形美容評分：兩組治療后3個月由醫護人員根據患者恢復情況采用美觀滿意度調查問卷對患者分別從整體美觀、修復部位色澤、修復部位外形、顏色搭配角度對患者整形美容效果進行評估，每項總分100分，分值越高，美觀滿意度越高[13]。

1.5 統計學分析：采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示;計量資料行t檢驗，采用（x?±s）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組療效比較：觀察組治療后6個月有效率為89.23%，高于對照組的73.85%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。觀察組典型病例見圖1～4。

2.2 兩組炎癥因子水平及創面愈合時間比較：治療前兩組CRP、白細胞水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后6個月兩組CRP、白細胞水平均低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組創面愈合時間明顯少于對照組差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS評分比較：兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組治療后1個月、2個月及3個月VAS評分，均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組整形美容評分比較：觀察組治療修復后3個月整體美觀、修復部位色澤、修復部位外形、顏色搭配評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

乳腺癌根治術是針對乳腺癌患者采取的外科治療手段，亦是乳腺癌患者首選治療方案。根治術的范圍是將整個患病的乳腺連同癌瘤周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍脂肪組織、胸大小肌及腋窩淋巴結等整塊切除。為了鞏固手術效果，多數患者術后選擇放療，殺死殘余病灶組織。但是，放療時不良反應發生率較高，容易增加放射性潰瘍發生率，臨床表現為放射區域水腫、變性，嚴重者將會引起壞死，逐漸演變為頑固性潰瘍等，具有久治不愈、基底瘢痕化等特點，影響患者健康及生活[14]。藥物治療雖然能促進放射性潰瘍愈合，但是患者治療周期相對較長，容易增加并發癥發生率，從而影響患者預后。

皮瓣轉移修復是乳腺癌術后放射性潰瘍常用的治療方法，其修復優點如下：①皮瓣涉及部位穿支較多，解剖時不會損傷肌皮，能促進創面早期愈合，并且修復后復發率較低。本研究中，觀察組治療后6個月有效率為89.23%高于對照組的73.85%，表明皮瓣修復用于乳腺癌根治術后放射性潰瘍中能獲得較高的臨床療效，利于患者早期恢復;②血管直徑相對較粗，血管蒂較長，能移植到任何部位，不會產生張力;③肌皮瓣相對較寬，能根據患者需要切取任何大小、形狀，必要時可以對背部肋骨進行切除，能適用于不同創面大小;④肌皮瓣相對扁平，肌肉和胸壁深層部位具有疏松的結締組織和細小血管，操作簡單、風險性較低，移植后具有較高的存活率，對于組織損傷也相對較小;⑤皮瓣相對較短，能改善患者胸部美觀，獲得良好的整形美容效果。本研究中，觀察組治療修復后3個月整體美觀、修復部位色澤、修復部位外形、顏色不配評分均高于對照組（P<0.05），說明將皮瓣修復用于乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者中能獲得良好的整形美容效果，有助于提高患者美觀。但是，乳腺癌根治術后放射性潰瘍患者治療時應完善相關檢查，了解患者潰瘍的大小、部位、是否伴有感染等，結合檢查結果選擇合適的皮瓣進行修復，修復后加強患者檢查，叮囑患者定期到醫院復查，促進患者早期恢復[15-16]。

[參考文獻]

[1]聶郁林，陳懿，劉春霞.高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍1例及文獻復習[J].重慶醫學，2016，45（12）：1728-1728.

[2]吳越，吳永強，洪日，等.芪膠升白膠囊聯合康復新液對乳腺癌根治術后創面潰瘍的臨床療效[J].中成藥，2016，38（5）：989-992.

[3]Lai Y，Chen Y，Wu S，et al.Modified volumetric modulated arc therapy in left sided breast cancer after radical mastectomy with flattening filter free versus flattened beams[J].Medicine（Baltimore），2016，95（14）：e3295.

[4]張敏，孫麗琛，劉興，等.復方卵黃油乳防治乳腺癌術后放射性皮膚損傷效果觀察[J].山東醫藥，2016，56（26）：28-30.

[5]陸穎，黃海欣，楊慧，等.局部晚期乳腺癌改良根治術后多西他賽同步放化療的放射性不良反應觀察[J].中國腫瘤臨床，2016，43（10）：438-441.

[6]義富翔，于瀅華，韋長元，等.125I放射性粒子治療局部復發或轉移乳腺癌的療效觀察[J].中華腫瘤雜志，2016，38（6）：472-475.

[7]黃佳鵬，莊亞強，覃舒婷，等.保留皮膚的青年乳腺癌改良根治術后即刻乳房再造與改良根治術的比較分析[J].中國腫瘤臨床，2016，43（3）：100-104.

[8]Karmakar MK，Samy W，Lee A，et al.Survival analysis of patients with breast cancer undergoing a modified radical mastectomy with or without a thoracic paravertebral block： a 5-year follow-up of a randomized controlled trial[J].Anticancer Res，2017，37（10）：5813-5820.

[9]趙萍，謝立江，張建宇，等.乳腺癌術后皮瓣下積液伴感染的臨床治療分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（16）：3771-3773.

[10]王燦，江華，郭琪，等.不同治療方式治療乳腺癌患者術后皮瓣下積液伴感染的效果分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（17）：3999-4001.

[11]洪士開，王圣應，劉松，等.側胸壁脂肪筋膜肌肉瓣在乳腺癌術后即刻乳房成形中的應用[J].中國普通外科雜志，2016，25（5）：693-698.

[12]仉瑋，吳彥嵐，田煥，等.乳腺癌術后Ⅰ期假體植入乳房重建術42例臨床分析[J].廣東醫學，2016，37（4）：546-548.

[13]Huang JW，Wu NY，Lin YY.Using a pedicle pectoralis major musculocutaneous flap in head and neck reconstruction after modified radical mastectomy： A case report[J]. Medicine （Baltimore），2017，96（15）：e6313.

[14]覃舒婷，李順榮，曾敏華，等.橫行腹壁下動脈穿支皮瓣乳房重建術后靜脈危象處理2例[J].廣東醫學，2017，38（2）：332.

[15]孔令禹，辛智芳.保乳頭乳暈全乳切除與標準改良根治術后即刻乳房重建的臨床對照研究[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（17）：1184-1188.

[16]魏志茹，李廣帥，胡曉穎，等.應用肌皮瓣聯合持續負壓封閉引流技術修復慢性皮膚放射性潰瘍[J].中國美容醫學，2015，24（6）：1-4.

[收稿日期]2018-12-26

本文引用格式：王耀軍，薛佳杰，任忠亮，等.皮瓣轉移修復乳腺癌根治術后放射性潰瘍的整形美容效果探討[J].中國美容醫學，2019，28（10）：11-14.