老年患者急性心源性顱內大血管閉塞血管內治療的療效及其影響因素

馬修堯 任超 劉彬

(宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心，安徽 宿州 234000)

顱內大血管閉塞造成的急性重型腦卒中是缺血性腦卒中的一種重要類型，具有較高的致殘率和致死率，而心源性栓塞是造成顱內大血管閉塞最主要的原因〔1～3〕。目前，血管內治療是急性心源性顱內大血管閉塞的主要目標，且隨著血管內治療得到迅速發(fā)展及廣泛普及，相比于以往靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療，具有更長的治療時間窗、更寬泛的適應證、更少的并發(fā)癥及更高的血管再通率等特點，但認為仍有多種因素影響血管內治療療效〔4～8〕。因此，本研究旨在探討老年患者急性心源性顱內大血管閉塞血管內治療的療效及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇宿州市第一人民醫(yī)院2014年12月至2016年12月期間收治的老年急性心源性顱內大血管閉塞患者103例。納入標準：①臨床診斷為急性心源性顱內大血管閉塞，并且癥狀至少30 min且于治療前無明顯緩解；②年齡65～80歲；③臨床資料完整；④獲得知情同意。排除標準：①3個月內有腦卒中發(fā)作史；②精神疾病者；③臨床資料不全。納入的103例患者中，男57例，女46例；年齡65～79〔平均(72.43±5.61)〕歲。

1.2方法

1.2.1血管內治療 入院時急診行頭顱計算機斷層掃描(CT)或者磁共振成像(MRI)檢查，與患者進行充分溝通后同意溶栓治療，并且排除溶栓禁忌證及于溶栓時間窗(4.5 h)內的患者行靜脈注射rt-PA治療。不同意溶栓治療、超過溶栓時間窗及有溶栓禁忌證經(jīng)腦卒中綠色通道行血管內治療。并且靜脈溶栓不影響血管內治療進程及在溶栓治療時可完善血管內治療術前準備。急診行數(shù)字腦血管造影(DSA)檢查明確血管閉塞部位，并且對血栓負荷量、血管狹窄及側支循環(huán)代償情況等進行初步評估。治療以Solitaire AB支架機械取栓為主。按照患者血管閉塞部位選擇合適的支架型號。若一次無法完全取出血栓，可進行重復多次取栓。若進行3次仍取栓失敗，可考慮聯(lián)合支架置入血管成形術。術后常規(guī)入住重癥監(jiān)護病房密切監(jiān)護，且給予控制血壓、適度鎮(zhèn)靜、降顱壓及對癥治療等。

1.2.2收集資料 包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病、靜脈rt-PA溶栓、入院神經(jīng)功能缺損程度〔采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中是表(NIHSS)評分測定〕、病變部位、發(fā)病至血管再通時間、術后出現(xiàn)出血轉化。

1.3療效評價標準 出院時采用改良的Rankin量表(mRS)評分對治療療效進行評估，其中以患者完全無癥狀為0分，以患者輕微癥狀為1分，以患者輕度障礙為2分，以患者中度障礙為3分，以患者重度障礙為4分，以患者嚴重殘障為5分，以死亡為6分。其中以mRS評分0～2分為療效良好，3～6分為療效不良。

1.4觀察指標 ①一般資料具體賦值情況；②血管內治療療效情況；③單因素分析影響血管內治療療效相關因素；④多因素Logistic回歸分析影響血管內治療療效的危險因素。一般資料具體賦值情況：性別：男性=0，女性=1；年齡：>75歲=0，≤75歲=1；吸煙史：是=0，否=1；飲酒史：是=0，否=1；合并基礎疾病：是=0，否=1；靜脈rt-PA溶栓：是=0，否=1；病變部位：左側大腦半球=0，右側大腦半球=1；術后出現(xiàn)出血轉化：是=0，否=1。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響血管內治療療效的危險因素。

2 結 果

2.1血管內治療療效情況 血管內治療103例中，療效良好47例(45.63%)；療效不良56例(54.37%)。

2.2單因素分析影響血管內治療療效的相關因素 經(jīng)單因素分析結果顯示，兩組性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病、靜脈rt-PA溶栓和病變部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術后出現(xiàn)出血轉化比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析影響血管內治療療效的相關因素

2.3多因素Logistic回歸分析影響血管內治療療效的危險因素 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術后出現(xiàn)出血轉化為影響血管內治療療效危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析影響血管內治療療效的危險因素

3 討 論

腦卒中是導致人類死亡的第二大病因，急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的80%，其中以顱內急性缺血性腦卒中最為多見〔9～12〕。急性心源性顱內大血管閉塞是中重度腦梗死最常見的病因，故而認為盡快再通阻塞的腦血管恢復腦血管灌注尤為重要〔13～15〕。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷進步，血管內治療技術使心源性顱內大血管閉塞早期血管高效再通成為可能〔16～18〕。同時，血管內治療急性心源性顱內大血管閉塞通過使用血管內治療器械可達到恢復腦血流及開通閉塞血管的目的〔19，20〕。雖血管內治療大血管閉塞性腦卒中效果得到了肯定，但隨著研究的不斷深入，諸多因素被發(fā)現(xiàn)可能影響血管內治療后血管再通率及患者預后〔21～23〕。

本研究表明，入院時NIHSS評分、發(fā)病至血管再通時間和術后出現(xiàn)出血轉化為影響血管內治療療效的危險因素。①入院時NIHSS評分。NIHSS評分已被廣泛應用于急性缺血性腦卒中的嚴重程度評分，該評分具有可信度高、快速、簡潔等優(yōu)點，心源性腦栓塞通常是顱內大血管急性閉塞，患者血栓負荷量較大，基線NIHSS評分較高，此時采用靜脈溶栓不僅效果較差，同時可能延誤最佳救治時間。②發(fā)病至血管再通時間。血管內治療急性心源性顱內大血管閉塞的首要目標主要是開通血管，恢復血量，而其中發(fā)病至血管再通時間與預后密切相關。臨床研究報道顯示，急性心源性顱內大血管閉塞患者發(fā)病至血管再通時間每延長3 min，則會出現(xiàn)11%患者預后不佳〔24〕。③術后出現(xiàn)出血轉化。出血轉化尤其是顱內癥狀性出血是血管內治療后嚴重的一種并發(fā)癥，認為出現(xiàn)出血轉化的原因可能是由于血管快速復流引起缺血狀態(tài)的腦組織出現(xiàn)再灌注出血；手術過程中血管內機械操作損傷血管內壁或者細小的穿支動脈，從而導致血管破裂出血；術中應用抗凝或者由于支架成形術應用抗血小板治療，從而增加了出血風險。此外，出血轉化還會引起周圍組織血液循環(huán)障礙、血腦屏障受損、代謝紊亂及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質等。