非小細胞肺癌患者術后營養狀況及其與臨床結局和生存質量的關系

章春芝 李倩 李曉媛 奚月 任志慧 魏玉磊 朱海娟

(1河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000；2白求恩國際和平醫院)

肺癌作為世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，其中有超過80%的患者為非小細胞肺癌(NSCLC)，由于腫瘤細胞異常增殖，影響患者的消化功能，同時在進行抗治療過程中，產生惡心、嘔吐、疼痛等一系列副作用，致使患者出現營養不良現象〔1，2〕。營養不良是所有腫瘤患者需要面對的問題之一，不僅影響患者的手術效果，而且對預后也產生重要作用〔1〕，有研究發現〔2〕，營養不良會導致腫瘤患者產生不良臨床結局，提高NSCLC患者術后病死率和并發癥發生率，增加患者的經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量。歐洲營養學會于2002年提出“營養風險篩查(NRS)”：綜合患者的營養狀態、臨床疾病及代謝應激狀態等因素導致的營養功能障礙，評估患者面臨的營養風險，對于營養支持意義重大〔3〕。近年來，越來越多的臨床醫師認識到營養支持的重要性，合理的營養支持療法能夠有效縮短患者住院時間，并降低并發癥的發生率，提高患者的生活質量，同時延長患者的生存期〔4，5〕。本研究通過篩查NSCLC患者術后營養狀況，評估患者面臨的營養風險，觀察其與臨床結局和生存質量的關系，同時進行合理的營養支持，觀察治療前后臨床結局和生存質量變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年8月至2017年3月河北北方學院附屬第一醫院收治的NSCLC患者83例，經病理組織學或細胞學檢查確診為NSCLC，同時經胸部CT、全身骨掃描(ECT)、頭腹部CT等影像學資料確診。納入標準：①符合臨床診斷標準，并經一側或部分切除術治療；②預期生存期超過6個月；③各項臨床資料完整，且遵從臨床醫囑；④患者及其家屬知情，配合醫護人員完成各項檢查。排除標準：①具有手術禁忌證患者，如肺性腦病；②其他因素導致的營養不良患者；③合并肝、腎等重大臟器病變患者；④患者神志不清，不能有效回答問題；⑤入組前1年內使用大量激素，造成肥胖患者。入組者男52例，女31例；年齡41～79〔平均(60.23±3.26)〕歲；研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1調查方法〔6，7〕由河北北方學院附屬第一醫院自行設計的調查問卷，包括患者的年齡、性別、腫瘤類型、手術方式等，采用NRS2002篩查NSCLC患者術后營養狀況，評估內容包括疾病評分、營養受損評分〔體重指數(BMI)、體質量評分和進食評分〕和年齡評分，總分=疾病評分+營養受損評分+年齡評分，范圍為0～7分，營養受損評分為三項中任意一項得分最高為準，總分不低于3分，判定為具有營養風險，得分越高，營養風險越高；反之，總分低于3分，無營養風險，具體評分標準如表1所示。進行調查前，向患者說明，獲得同意后，患者自行填寫調查問卷，如果患者不能自行完成問卷調查，由調查者逐條讀出后，患者據實回答，調查者代寫，當場發放和收回問卷，剔除不完善的問卷。調研過程中發放83份問卷，回收83份(100%)。患者入院后72 h內完成營養風險評估。

表1 NRS2002評分標準

1.2.2質量控制 由經過專業培訓的營養師收集營養評估數據，進行調查前培訓相關調查人員，采用統一的設計方案和NRS2002調查表，所得數據均需雙人復核。

1.2.3營養支持方法〔8〕采用的營養支持方法包括腸內營養和腸外營養，腸內營養適用于胃腸道消化吸收功能正常患者，飲食中含高蛋白、低脂肪、低纖維素和維生素，同時通過消化道給予營養素；腸內營養針對胃腸道消化吸收功能障礙或無法通過胃腸道補充營養的患者，通過靜脈輸注營養液，其中含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、微量元素、電解質、水等營養物質，輸注方式分為全營養混合液輸注和非混合輸注(含脂肪乳或氨基酸)。營養師全程指導患者飲食方案，同時給予具有營養風險的患者具體的營養支持方案。

1.3觀察指標 調查NSCLC患者術后營養狀況及影響因素；同時對比不同NRS2002評分患者的臨床結局及生活質量，另外分析NRS2002評分與臨床結局和生活質量的相關性。

1.4評價標準〔2，9〕采用漢化的簡明健康狀況量表(SF-36)評估患者營養支持前后生活質量，量表的一致性信度系數是0.72～0.88，滿足臨床要求。SF-36包含11個條目，共計36個問題，分為八個維度：生理功能(RF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)及精神健康(MH)。總分為各維度得分相加，得到原始分后，通過公式換算為100分制，得分越高，表明生活質量越高。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗、Pearson相關分析。

2 結 果

2.1NSCLC患者營養狀況調查及影響因素 83例NSCLC患者中NRS2002評分≥3分的患者有46例(營養風險組)，NRS2002評分<3分患者為37例(營養正常組)，營養風險發生率為55.42%。≥70歲患者營養風險的發生率明顯高于<70歲患者(P<0.05)。BMI<18.5 kg/m2患者營養風險的發生率顯著高于BMI≥18.5 kg/m2患者(P<0.001)。但是性別、病理類型、腫瘤分期、手術方式、來源及月經濟收入差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 NSCLC患者發生營養風險的影響因素〔n(%)〕

2.2不同NRS2002評分患者臨床結局及營養指標對比 營養正常組胸腔引流管放置時間及術后住院時間均明顯低于營養風險組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組臨床結局比較

2.3分析NRS2002評分與臨床結局指標的相關性 NSCLC患者的NRS2002評分與胸腔引流管放置時間和術后住院時間呈正比(r=0.392、0.459，均P=0.000)，而與住院費用無相關性(r=0.101，P=0.366)，見圖1。

2.4不同NRS2002評分患者生活質量評分比較 營養風險組RP、BP、GH、VT及RE評分均明顯低于營養正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組RF、SF及MH差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

圖1 NRS2002評分與臨床結局指標的相關性

組別nRFRPBPGHVTSFREMH營養風險組4688.06±11.5169.51±7.6362.18±11.2357.16±7.3952.26±6.5489.96±12.7365.04±10.2982.93±12.76營養正常組3790.58±12.3885.62±9.3787.36±10.2972.61±8.6376.58±7.3992.07±13.2783.16±11.7984.57±14.34t值0.9598.63610.5368.78415.8900.7377.4720.551P值0.3410.0000.0000.0000.0000.4640.0000.583

2.5分析NRS2002評分與生活質量的相關性 NSCLC患者NRS2002評分與RP、BP、GH及VT呈負相關(r=-0.347、-0.493、-0.312、-0.409，均P=0.000)，而與RF、SF、RE及MH無相關性(r=0.013，P=0.907；r=-0.061，P=0.586；r=-0.034，P=0.761；r=-0.080，P=0.475)，見圖2。

圖2 分析NRS2002評分與生活質量的相關性

3 討 論

目前臨床上評估營養風險的方法超過50種，中國腫瘤營養治療轉接委員會將NRS2002推薦為惡性腫瘤患者營養風險篩查和營養狀況評估的Ⅰ類證據〔10，11〕。NRS2002建立基礎為循證醫學，其循證醫學論據充分，適用性強，與其他營養篩查工具相比，NRS2002側重于篩查住院患者的營養風險〔2，12〕。本研究中NSCLC患者術后營養風險發生率為55.42%，可能是由于NSCLC患者手術創傷性大，手術過程中失血過多、術中疼痛感及高代謝狀態影響機體的RF，同時患者術后早期僅能通過流食或半流食提供營養〔3〕，腫瘤細胞增殖能力異常活躍，消耗大量的營養物質，同時釋放出5-羥色胺等有毒物質影響中樞及外周神經系統，從而影響患者的消化功能，致使患者的嗅覺和味覺異常，能量攝入量和利用率下降，出現營養風險〔13〕。另外腫瘤細胞釋放的炎癥因子及炎癥介質致使體內三大營養物質的代謝異常，增加機體的能量消耗，迅速丟失大量脂肪，過度分解肌蛋白，導致營養風險的出現〔14，15〕。隨著腫瘤的生長、轉移及浸潤程度增加，致使胃腸道發生機械性梗阻，影響機體攝入、消化和吸收營養物質〔14〕。這也提示臨床上需要及時有效的營養支持，促進機體功能恢復，提高免疫力，從而改善患者的營養狀況，另外營養風險的發生率高于陳艷等〔3〕研究結果，這可能由于患者的個體差異導致。另外，本研究與喬坤等〔10〕研究結果基本一致，推測主要是由于患者年齡增加，各項功能及免疫能力下降，導致患者出現較高的營養風險發生率，BMI下降是營養風險的直接表現，因此兩者緊密聯系。本研究數據說明NSCLC患者術后營養風險與臨床結局關系密切，營養風險越高，臨床結局越差。NSCLC患者采用外科手術治療前禁食，術后長時間無法正常進食，影響患者的營養攝入，同時手術創傷致使患者產生應激反應，提高分解代謝能力，降低機體的免疫功能，導致患者出現營養風險，后者在術后影響患者的術后預后效果〔14〕。但是兩組患者的住院費用之間的差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與兩組患者采用的營養干預方法基本一致有關。同時本研究結果表明營養風險能夠反映NSCLC患者術后的生活質量，提示進行營養支持能夠改善患者的生活質量。腫瘤本身誘發的疼痛和心理壓力會導致患者產生不良情緒，如焦慮和抑郁等，多數NSCLC患者出現不同程度的疼痛，疼痛作為應激源，通過氧化應激反應加速機體代謝，同時疼痛影響患者的飲食、睡眠和情緒，產生營養風險，造成心理壓力，進一步引發胃腸功能紊亂，食欲下降，另外由于缺乏對NSCLC的正確認識及手術的影響導致患者產生恐懼心理〔14〕。

綜上，NSCLC患者術后有較高的營養風險發生率，低體質量和高齡患者發橫率更高，患者的營養風險與生活質量和臨床結局聯系密切，臨床可以通過篩查營養風險指導臨床治療，從而改善患者的術后效果。