老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染危險因素

謝朝云 陳應強 熊蕓 孫靜 楊忠玲

(貴州醫科大學第三附屬醫院 1感染管理科，貴州 都勻 558000；2感染科；3檢驗科)

肺結核是結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，多出現在慢性消耗性營養不良與免疫功能降低時，其中老年肺結核患者免疫功能下降、抵抗力減弱，更容易合并肺部感染。同時，長期抗結核藥物化療與廣譜抗菌藥物廣泛應用，易繼發肺部多重耐藥菌感染，影響患者的效果與預后〔1,2〕。本研究旨在分析老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年1月貴州醫科大學第三附屬醫院感染科收治的老年肺結核合并醫院肺部感染病例279例，男168例，女111例，年齡60～91歲，平均(67.72±6.55)歲。根據有無肺部多重耐藥菌感染分為多重耐藥菌感染組(72例)和非多重耐藥菌感染組(207例)。肺部感染診斷標準參照中華人民共和國衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(2001版)》中的相關標準。MDRO判斷標準：參照《醫療機構耐藥菌多耐藥(MDR)、廣泛耐藥(XDR)、全耐藥(PDR)的國際標準化定義專家建議(草案)》中的標準判斷〔3〕。肺部多重耐藥菌感染診斷標準：符合肺部感染診斷標準，同時檢出多重耐藥菌的病原菌。納入監測的MDRO包括多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA) 、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)等。排除標準：①未采集標本送檢病例；②未記錄臨床病歷資料或臨床資料記錄不詳的病例。

1.2觀察指標 兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、病程、既往病史、并發癥、抗菌治療、抗結核治療等一般資料及血紅蛋白、血糖、血清白蛋白、紅細胞沉降率(ESR)、肺部影像學資料、痰涂片抗酸染色、結核分枝桿菌培養、痰細菌培養與藥敏試驗等指標。

1.3統計學分析 使用SPSS19.0軟件，計數資料單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1菌株分離情況 在279例老年肺結核合并肺部感染患者臨床標本中共分離出病原菌258株，其中革蘭陽性球菌90株，占34.88%〔其中，金黃色葡萄球菌41株(15.89%)，肺炎鏈球菌34株(13.18%)，溶血鏈球菌9株(3.49%)，表皮葡萄球菌6株(2.33%)〕；革蘭陰性桿菌158株，占61.24%〔其中，銅綠假單胞菌49株(18.99%)，肺炎克雷伯菌42株(16.28%)，大腸埃希菌32株(12.40%)，陰溝腸桿菌22株(8.53%)，鮑曼不動桿菌9株(3.49%)，產氣腸桿菌4株(1.55%)〕，真菌10株，占3.86%〔其中，白色假絲酵母菌8株(3.10%)，熱帶假絲酵母菌2株(0.78%)〕。

2.2多重耐藥菌分離情況 分離出的258株病原菌中，檢出納入監測的多重耐藥菌菌株75株，MDRO檢出率29.07%，其中ESBLs腸桿菌科細菌36株(48.00%)；MDR/PDR-PA 20株(26.67%)；MRSA 16株(21.33%)；CR-AB 3株(4.00%)；CRE 2株(2.67%)，未檢出VRE。2株CRE同時為ESBLs。納入監測的肺結核合并肺部感染患者中檢出75株多重耐藥菌，其中3例為兩株多重耐藥菌混合感染，故納入監測的老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染病例為72例。

2.3老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染相關危險因素分析 單因素分析表明，BMI(<18.5 kg/m2)、病程(≥5年)、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺心病、糖尿病史、肺結核類型(復治)、肺部病變范圍(≥3個肺葉)、浸潤、空洞、痰涂片抗酸染色(陽性)、痰結核抗酸桿菌培養(陽性)、臥床、使用抗菌藥物時間(>14 d) 、治療使用抗菌藥種類(≥3種)、聯用抗菌藥物(≥3種)、抗結核治療(不規律)、血清白蛋白濃度(<30 g/L)、血紅蛋白濃度(<90 g/L)、ESR(≥15 mm/h)、血糖(≥10 mmol/L)是老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染的危險因素，見表1。

表1 老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染單因素分析〔n(%)〕

2.4老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析具有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果表明COPD、肺心病、聯用抗菌藥物(≥3種)、肺部病變范圍(≥3個肺葉)、空洞、使用抗菌藥物時間(>14 d)、治療使用抗菌藥種類(≥3種)、肺結核類型(復治)是老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染的獨立危險因素，見表2。

表2 老年肺結核合并肺部多重耐藥菌感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示，老年肺結核合并肺部感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌，與薛娜娜等〔4〕研究結果相近；多重耐藥菌檢出結果提示老年肺結核合并肺部感染病原菌耐藥率較高，耐藥性越來越嚴重〔5〕，臨床應根據常見病原菌結合其耐藥性合理選用抗菌藥物。

本研究顯示，老年肺結核合并肺部感染患者肺部多重耐藥菌感染與多種因素有關；結核分枝桿菌可破壞支氣管黏膜與肺組織，使氣道肅清作用降低，為多重耐藥菌感染提供有利環境。肺結核是一種慢性消耗性疾病，常伴有消瘦、血清白蛋白降低與貧血等情況〔6〕，患者抵抗力下降，肺部感染率增加，同時多重耐藥菌也增多。伴有COPD、肺心病、糖尿病史等慢性病的患者肺部反復感染，增加了多重耐藥菌感染的機會；COPD與肺心病患者氣道阻力增加，肺臟順應性下降，氣道纖毛防御系統受到破壞，肺功能下降，繼發多重耐藥菌感染的概率增加〔7〕；糖尿病患者血糖控制不佳，蛋白質代謝紊亂，免疫球蛋白與補體合成障礙，機體免疫功能降低，引發多重耐藥菌肺部感染〔8〕。復治肺結核患者病情大多遷延難愈，病灶交錯，并發癥多；長期抗結核治療，特別是不規范抗結核治療不僅表現多重耐藥結核分枝桿菌的出現，同時也誘導肺部其他多重耐藥病原菌感染〔9〕。病變范圍大，病理類型表現為空洞，支氣管扭曲變形或者狹窄，痰液排出受阻，可增加肺部多重耐藥菌感染的概率，與于春寶等〔10〕研究結果相似。病理類型表現為浸潤、痰涂片抗酸染色陽性、痰結核抗酸桿菌培養陽性與ESR增快均提示肺結核活動期，在肺結核活動期肺部痰液增多，不易排出，肺支氣管黏膜受損增加，患者抵抗力進一步下降，更易合并肺部混合感染且難以治愈〔11〕。長期臥床患者器官系統功能衰退，咳嗽反射功能減弱，痰液不易咳出，隨重力流向中小氣支管，在肺底淤積，細菌繁殖，引發肺部感染〔12〕。多重耐藥菌感染的產生與抗菌藥物的不合理使用密切相關〔13〕，不合理長期、聯合與反復更換抗菌藥物，可殺滅氣道正常菌群，形成菌群失調，使定植于氣道黏膜的多重耐藥菌在患者抵抗力下降時引起多重耐藥菌感染〔14〕。

綜上所述，老年肺結核患者合并肺部多重耐藥菌感染較多，與多種因素有關，以伴心肺基礎疾病、病變范圍廣、空洞形成、痰液不易排出和不合理使用抗菌藥物等患者多見。因此，臨床應采用積極治療基礎疾病，提高免疫功能，規范抗結核治療減少復發與空洞形成，促進排痰，合理使用抗菌藥物等綜合措施，才能在一定程度上減少老年肺結核患者合并肺部多重耐藥菌感染的發生。