右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者胸腰椎骨折全麻過程中血流動力學(xué)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鄭文婧 郄曉娟 鄭文芳 王忠義 張同軍 李清偉

(1哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科；3衡水市婦幼保健院麻醉科；4樂亭縣醫(yī)院)

胸腰椎骨折是骨科常見的脊柱損傷之一，70%以上的胸腰椎骨折患者選擇手術(shù)治療〔1〕。近年來，手術(shù)麻醉的安全性提高，但對于老年頸動脈狹窄患者來說，由于生理結(jié)構(gòu)的特殊性和血液流變學(xué)異常，手術(shù)損傷大，術(shù)中出血量多，易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了麻醉及手術(shù)操作的難度。選擇正確的麻醉方式及麻醉藥物，是保證老年頸動脈狹窄患者手術(shù)安全的重要前提。在老年頸動脈狹窄患者手術(shù)操作中，血流動力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)是影響患者預(yù)后的兩大主要因素，而血流動力學(xué)、術(shù)后認(rèn)知功能與麻醉藥物及方式的選擇具有相關(guān)性〔2〕。不同的麻醉方式和麻醉藥物具有不同的麻醉效果和副反應(yīng)，一般情況下，全身麻醉取得的麻醉效果最好〔3〕。右美托咪定是臨床常用的全麻手術(shù)藥物，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感神經(jīng)作用〔4〕，呼吸抑制輕，在穩(wěn)定循環(huán)、器官保護(hù)上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，適用于老年全麻患者。故右美托咪定在老年頸動脈狹窄患者胸腰椎骨折全麻中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 在哈勵遜國際和平醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督下，自2014年4月2日至2016年1月13日 選擇來哈勵遜國際和平醫(yī)院因頸動脈狹窄并接受胸腰椎骨折手術(shù)的患者62例，男45例，女17例，年齡67～82歲，體重51～72 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，按入院順序、隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組31例，兩組間基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)彩超證實(shí)頸動脈狹窄，經(jīng)X線證實(shí)為胸腰椎骨折(T10～L5)，擬接受椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。(2)患者或家屬同意參與該研究，并簽訂手術(shù)同意書。(3)體力和基礎(chǔ)狀態(tài)尚可，無肝、腎及心電圖異常。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肝、腎等原發(fā)性臟器損傷，凝血功能障礙。(2)顱腦外傷或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)性損傷。(3)腰椎間盤突出、腰肌勞損或胸腰椎骨折病史。(4)過敏體質(zhì)，對試驗(yàn)藥物及其他藥物成分禁忌者。(5)精神病史或意識、認(rèn)知、智力及表達(dá)障礙。(6)手術(shù)期間失隨，手術(shù)死亡。

1.3麻醉方案 進(jìn)入手術(shù)室前禁食、禁水8 h以上，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測呼吸、心跳、血壓及心電圖等，建立靜脈通道。采用氣管插管全麻。麻醉誘導(dǎo)期：采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025)、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)進(jìn)行誘導(dǎo)，給藥劑量分別為0.04～0.05 mg/kg、4.0～6.0 μg/kg、0.5～1.0 mg/kg，患者意識消失后靜注維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991172)，給藥劑量為0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后3 min行氣管插管機(jī)械通氣。麻醉期：采用丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282)、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)持續(xù)泵入維持，給藥劑量分別為2 mg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)，間斷羅庫溴銨0.4 mg/kg靜注維持肌松，若血壓波動較大、心率加快，根據(jù)血壓、心率波動進(jìn)行麻醉調(diào)節(jié)，可加用血管活性藥，麻醉藥物至手術(shù)結(jié)束時停止使用。患者自主呼吸恢復(fù)、神志清楚、生命體征穩(wěn)定后拔管，送至監(jiān)護(hù)室。

1.4分組用藥方法 觀察組在麻醉誘導(dǎo)前采用右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg靜脈泵注，泵注時間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，手術(shù)結(jié)束前30 min停用。對照組不予右美托咪啶，采用等量的生理鹽水。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血流動力學(xué)指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(T1)、手術(shù)進(jìn)行1 h(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)等時間點(diǎn)，記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等指標(biāo)。

1.5.2認(rèn)知功能 于術(shù)前、術(shù)后3、6、24、48 h，采用簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)測定認(rèn)知功能，包括記憶力、定向力、注意計(jì)算力、語言能力等，總分30分，分值越低提示認(rèn)知功能越差。MMSE評分>27分為正常，≤27分為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1.5.3疼痛指標(biāo) 于術(shù)后1、6、24、48、72 h，采用視覺模擬評分(VAS)測定疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5.4麻醉相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對照組蘇醒時間、拔管時間明顯低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)

2.2血流動力學(xué)指標(biāo) 兩組T1、T2、T3時點(diǎn)MAP、HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與T0比較，對照組T1、T3時MAP明顯升高，在T1、T2、T3時HR明顯升高；觀察組在T1、T3時MAP、HR明顯升高(P<0.05)，見表2。

2.3認(rèn)知功能 兩組組內(nèi)不同時間點(diǎn)MMSE評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F對照組=182.684，F(xiàn)觀察組=118.305，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組在術(shù)后3、6、24、48 h，MMSE評分明顯升高(P<0.05)。見表3。

表2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)

與T0比較：1)P<0.05；與同一時間對照組比較：2)P<0.05

表3 兩組不同時間點(diǎn)MMSE評分分)

2.4疼痛指標(biāo) 兩組組內(nèi)不同時間點(diǎn)VAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F對照組=102.231，F(xiàn)觀察組=61.835，均P<0.05)。與對照組比較，觀察組在術(shù)后1、6、24 h VAS明顯降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分分)

3 討 論

近年來，隨著生活節(jié)奏和工作壓力增大，胸腰椎骨折的患者增多，約占骨折總數(shù)的18.8%〔5〕，成為生活質(zhì)量降低的重要原因之一。胸腰椎骨折多選擇外科手術(shù)，其麻醉選擇十分重要。不同的麻醉方式及麻醉藥物的麻醉效果不同，對術(shù)后的影響也存在諸多差異。對老年頸動脈狹窄患者來說，麻醉所致風(fēng)險(xiǎn)高于其他類型患者〔6〕，在關(guān)于老年頸動脈狹窄患者的手術(shù)中，麻醉方式和麻醉藥物的選擇需要慎重。眾多學(xué)者已認(rèn)同〔7〕胸腰椎骨折手術(shù)中麻醉效果最好的是全麻，術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比局麻、硬膜外麻醉平穩(wěn)。常用的麻醉藥物包括七氟烷、芬太尼等，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛上具有重要價(jià)值，但對患者的循環(huán)功能、認(rèn)知功能的影響較大〔8〕。右美托咪定有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的雙重作用，據(jù)報(bào)道〔9〕，實(shí)施腰椎骨折手術(shù)的患者麻醉時，右美托咪定可對血流動力學(xué)指標(biāo)起到穩(wěn)定作用，大多數(shù)患者耐受性好，未見明顯不良反應(yīng)。

胸腰椎骨折患者多為高齡，臟腑功能相對降低，隨年齡增長，交感神經(jīng)的活性增強(qiáng)和耐受力降低。頸動脈狹窄患者手術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)、插管及手術(shù)操作往往導(dǎo)致血壓強(qiáng)烈波動〔10〕。據(jù)報(bào)道〔11〕全麻手術(shù)患者會出現(xiàn)低溫、高血壓、延遲蘇醒等表現(xiàn)。因此需保證圍術(shù)期患者的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，使頸動脈狹窄患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。右美托咪定具有較好的安全性〔12〕，與其具有外周縮血管作用相關(guān)，其對心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)作用，持續(xù)輸注使血管舒張，降低血壓。另外，右美托咪定可以減慢心率，通過激活中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)α2A/D受體抑制交感神經(jīng)活動〔13〕。據(jù)報(bào)道〔14〕右美托咪定對血流動力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響，故本次采用右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注，泵注時間≥10 min，繼而右美托咪啶0.2 μg/(kg·h)維持，發(fā)現(xiàn)在麻醉期間MAP、HR雖存在一定的波動，但相對于對照組平穩(wěn)，說明右美托咪定能夠維持頸動脈狹窄胸腰椎骨折患者呼吸循環(huán)的相對穩(wěn)定。

認(rèn)知功能障礙是麻醉后常見的并發(fā)癥，越來越多的證據(jù)表明〔15〕麻醉可以導(dǎo)致或增加患者POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李躍祥等〔16〕發(fā)現(xiàn)不同麻醉方式在一定程度上導(dǎo)致患者認(rèn)知功能降低，靜吸復(fù)合全麻者POCD的發(fā)生率最高，在術(shù)后6 h出現(xiàn)，為27.5%。麻醉與POCD的關(guān)系仍不清楚，POCD的發(fā)病與中樞神經(jīng)的退行性改變相關(guān)。隨著年齡的增加，老年患者的中樞膽堿能功能減退，對抗膽堿能藥物的敏感性增加，麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變，這也是老年患者易發(fā)生POCD的原因之一〔17〕。目前，年齡是POCD發(fā)生中被廣泛認(rèn)同的高危因素〔18〕，60～69歲患者術(shù)后1 w內(nèi)POCD的發(fā)生率為23%，術(shù)后3個月超過70歲的患者POCD的發(fā)生率仍有14%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)麻醉術(shù)后1 h皮質(zhì)醇濃度減低，但應(yīng)用右美托咪定者降低更明顯，推測右美托咪定通過抑制皮質(zhì)醇合成來降低海馬結(jié)構(gòu)的損傷〔19〕。本次發(fā)現(xiàn)，在麻醉術(shù)后應(yīng)用右美托咪定對老年頸動脈狹窄患者的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)快，疼痛感降低，與右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用相關(guān)。

應(yīng)用右美托咪定能夠取得顯著的麻醉效果，也需要觀察其不良反應(yīng)與劑量、注射速度的關(guān)系〔20〕。老年頸動脈狹窄患者對麻醉藥物的敏感性增加，藥物代謝功能降低，在全麻后易出現(xiàn)不同程度的蘇醒延遲。劉慶等〔21〕發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對患者的呼吸抑制效果微弱，能夠保證患者安全度過圍術(shù)期。本次亦發(fā)現(xiàn)，在麻醉時應(yīng)用右美托咪定的患者蘇醒時間、拔管時間較高，說明患者蘇醒較慢，需要謹(jǐn)慎對待。