開顱夾閉術與血管內介入栓塞對老年腦動脈瘤臨床治療效果及預后的影響

李正明 劉驥 王曉東 惠小波 蔣健 卞愛苗 卜向飛 金孝東 丁漣沭

(淮安市第一人民醫院神經外科，江蘇 淮安 223300)

腦動脈瘤(CA)指的是腦動脈腔內出現局限性異常擴大的動脈壁瘤狀突出，其主要原因包括腦動脈管壁壓力增高或腦動脈管壁先天性缺陷所導致〔1〕。CA是導致蛛網膜下腔出血的主要病因，可誘發患者出現頸部疼痛、腰背疼痛、神經癥狀甚至昏迷等一系列臨床表現，病情嚴重的患者甚至可出現植物狀態或死亡〔2，3〕。由于老年人群自身機體功能的衰退，加之老年人群多合并動脈粥樣硬化等心血管疾病，因此CA發病率較中青年人群明顯升高，且患者病情往往更加危重〔4〕。而隨著我國人口老齡化進程的加劇，老年CA患者越來越多，及時診斷和規范化治療老年CA，是降低患者疾病致死率以及致殘率的關鍵〔5〕。本研究探討開顱夾閉術與血管內介入栓塞對老年CA臨床治療效果及預后影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年3月至2016年2月淮安市第一人民醫院收治的老年CA患者103例，按照隨機數字表法，分為觀察組54例、對照組49例，經比較，兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組臨床資料比較(n)

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①患者均經電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)或數字血管造影(DSA)等影像學檢查確診為CA；②患者年齡≥60歲；③患者手術治療時間均為發病72 h內；④符合手術治療臨床指征并有手術耐受性；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并機體重大器官功能障礙患者；②合并急慢性感染患者；③既往有開顱手術史患者；④合并免疫系統疾病、嚴重高血壓、凝血功能障礙或心源性休克等患者。

1.3方法 兩組術前均給予常規處理措施，包括降低顱內壓、早期急救、預防腦出血痙攣及腦脊液引流等。此外，對照組采取開顱夾閉術治療，觀察組采取血管內介入栓塞治療。

開顱夾閉術：采用氣管內插管全身麻醉，參照影像學診斷情況定位患者CA，選擇側裂翼點作為手術入路，于顯微鏡下進行頭部弧形切口，將腦脊液釋放并引流，切口頭皮后剝離皮下組織及骨膜，將患者病變動脈及瘤頸暴露出來，確定血管后鉆孔、沿腦裂分離部位繼續入路至病灶位置。使用合適的動脈夾阻斷載瘤動脈，并解除病灶及其粘連組織，以動脈夾對動脈瘤進行夾閉，然后檢查確定瘤頸的夾閉情況。止血后留置無菌引流管，縫合腦膜及頭皮，術后給予常規藥物預防性治療，術后2 d將引流管拔除。

血管內介入栓塞：采用氣管插管全身麻醉，術前全身肝素化2 h，并控制患者收縮壓在100 mmHg之內，術前、術中、術后均給予靜脈持續泵注尼莫地平預防腦血管頸管，經股動脈穿刺造影，明確患者腦動脈瘤位置、形態、大小等，采用Seldinger技術穿刺，將6F動脈鞘送至頸內動脈或椎動脈，然后在微導絲引導下插入微導管，并在DSA檢查下將微導管移至動脈瘤腔中部，選擇與動脈瘤大小適宜的彈簧圈，若患者動脈瘤巨大或寬頸甚至為夾層動脈瘤，則給予支架輔助栓塞，直至造影動脈瘤不顯影后將導管拔出，術后常規加壓包扎穿刺點或縫合血管。術后每12 h給予患者5 000 U低分子肝素皮下注入。

1.4觀察指標 ①比較兩組圍術期相關指標，包括手術時間、住院時間及住院費用；②比較兩組術后1個月Hunt-Hess分級，Ⅰ級：無癥狀或頸項強直及輕度頭痛；Ⅱ級：頸項強直，同時伴有腦神經麻痹、中重度頭痛；Ⅲ級：輕度局灶性神經功能缺損，同時伴有輕度意識障礙、嗜睡；Ⅳ級：去腦強直早期，伴有偏側不全麻痹及中重度神經障礙；V級：去腦強直，深度昏迷。③觀察并記錄兩組術后并發癥發生情況，主要包括腦積水、肺部感染、腦梗死、破裂再出血、神經癥狀、血管痙攣。④術后隨訪1年，采用Glasgow預后評分分析兩組預后情況，5分：恢復良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

1.5統計學分析 采用SPSS22.0軟件行t、χ2及秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期相關指標比較 觀察組手術時間及住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，而觀察組住院費用顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組治療后Hunt-Hess分級比較 觀察組術后1個月Hunt-Hess分級顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后1個月Hunt-Hess分級比較(n)

2.3兩組相關并發癥比較 觀察組術后并發癥發病率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組術后隨訪預后比較 術后隨訪1年，觀察組術后預后情況顯著優于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組術后并發癥比較(n)

表5 兩組術后隨訪預后比較〔n(%)〕

3 討 論

CA是老年人群中較為常見的一種腦血管疾病，同時也是導致老年人發生蛛網膜下腔出血的主要原因，患者具有較高的病殘率和死亡率〔6〕。根據資料報道顯示〔7，8〕，25%～35%腦動脈破裂出血引發患者死亡，同時誘發患者出現腦膜刺激癥、劇烈頭痛及顱內壓升高等一系列臨床癥狀，嚴重威脅患者生命安全。研究顯示〔9，10〕，早期及時診斷和治療，并結合規范化手術治療，可有效降低患者致死率、致殘率，促進患者神經功能的康復并改善患者臨床預后。

既往對于腦動脈瘤的治療，多采取開顱夾閉術，但開放式手術通常具有手術創傷大、術后并發癥多等諸多不良影響，尤其對于機體功能較差的老年患者而言，容易引發心肺功能損傷而導致嚴重后遺癥〔11，12〕。而血管內介入栓塞術作為近年發展而來的新的手術方式，結合了全新的介入栓塞治療方法及影像學檢查方法，以實現了CA微創治療〔13〕。由于介入栓塞術操作均在血管內完成，從而有效避免了開顱手術給患者機體及心理帶來的創傷，同時有效保護神經避免牽拉損傷，降低了CA破裂出血的風險〔14，15〕。此外，有學者研究指出〔16，17〕，血管內介入栓塞術與傳統開顱夾閉術比較，其使用范圍更廣，對于前交通動脈、后交通動脈、中動脈等部位動脈瘤均具有這良好的臨床治療效果。

本研究與學者相關報道結果相似〔18，19〕，提示血管內介入栓塞術對患者手術治療效果更佳，同時可有效降低患者術后并發癥發生率。術后隨訪1年，觀察組患者術后預后情況顯著優于對照組，提示血管內介入栓塞術更有助于患者遠期預后的改善〔20，21〕。但是血管內介入栓塞術手術治療費用顯著高于開顱夾閉術，在一定程度上限制了血管內介入栓塞手術在臨床的廣泛應用。