核心力量練習對中老年人平衡能力和跌倒風險預防效果的Meta分析

王航平 聶真新 孫振武 袁鳳梅

(云南師范大學高原訓練實驗中心，云南 昆明 650500)

由于老齡化所誘發的跌倒已成為最嚴重的老年公共衛生問題，跌倒可能會造成嚴重的身體傷害，甚至導致殘疾、死亡的發生〔1，2〕。導致老年人跌倒的致病因素較多，其中核心力量不足和平衡能力下降是最主要的危險因素〔3〕。近年來，國內外有研究證實，通過腰椎-骨盆-髖關節的身體核心力量訓練可以提高人體動靜態平衡能力〔4〕、提高人體腰腹部力量〔5〕、改善本體感覺功能〔6〕，從而影響人體平衡能力。但目前通過核心力量訓練改善老年人平衡能力的效果和機制上還存在爭議，特別是運動負荷方案(項目、難度、間歇時間、頻率)和對平衡能力的測評指標各研究間還存在較大的差異，因此，本研究擬通過Meta分析，探討核心力量訓練對老年人平衡能力和跌倒的影響，為老年人科學鍛煉提供實驗及理論依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 由2名研究者利用計算機進行中、英文數據庫檢索，英文檢索庫為PubMed、Web of Science、JBI、Medline，中文數據庫為CBMdisc、CNKI、維普、萬方，檢索時間從建庫至2019年3月。英文檢索詞包括“core strength training，older adults，reducing fear of falling，Balance training，dynamic Balance ”，中文檢索詞包括“核心訓練、老年人、預防跌倒、平衡訓練、動態平衡”。

1.2納入與排除標準 ①納入研究均為核心力量訓練干預老年人跌倒的臨床隨機對照實驗(RCT)；②研究對象為≥50歲的中老年人；③研究的主要結局指標包括：單足閉眼單腳站立、動態平衡得分、跌倒指數、跌倒發生率；④實驗組為核心力量訓練組、對照組為無體育鍛煉組；排除標準：①非RCT研究；②只涉及實驗組，無對照組數據研究；③研究對象非中老年人；④無法獲取全文、個案報道、會議及綜述類文獻。

1.3文獻資料處理與質量評價 依據納入、排除標準對檢索到的文獻進行初步篩選，在提取文獻相關資料基礎上，采用交叉核對法對文獻進行復篩，對存在爭議性文獻，通過作者商量解決，對于灰色和抽屜文件及數據不全等文獻與作者電話聯系獲得數據。閱讀文題和摘要對文獻進行二次篩選，閱讀全文后確定最終納入文獻。設計數據提取表，由2名研究者共同提取納入研究報告的相關數據。利用Cochrane協作網推薦的“偏倚風險評估”工具對納入文獻進行風險評價，方法學質量評價采用Jadad評分法〔7〕。

1.4統計分析 采用循證醫學軟件Revman5.3對納入文獻進行Meta分析。納入研究的異質性通過I2衡量，I2=x2-(k-1)/x2×100%,(k=納入文獻數量)。當P>0.10、I2<50%認為該研究具有較高的同質性，選用固定效應模型進行分析；當P<0.10、I2≥50%時，研究具有較高的異質性，通過以下幾個方面分析異質性原因：①根據隨機效應模型的適用條件(具有統計學意義)進行分析；②在敏感性分析基礎上，計算合并效應量；③根據異質性來源進行亞組分析；④對過于明顯無法判斷來源的高度異質性研究，只進行描述性分析，而不能進行Meta分析。本研究效應值統計采用標準均數差(SMD)及其95%可信區間(95%CI)進行。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 利用文獻檢索策略，初檢出相關文獻573篇，根據排除標準，對不符合文獻進行剔除，獲得文獻26篇，再經全文閱讀后，最終納入9個RCT〔8～16〕。文獻篩選策略及流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選策略及流程

2.2納入研究基本特征及方法學質量評價 納入的9個文獻均對隨機的具體方法進行了描述，4個納入研究對分配隱藏方案進行了描述、2個納入研究采用盲法；納入研究數據報告均完整，并對缺失結果數據或缺失原因進行了描述；由表1可見，納入的9個文獻，樣本總量為389例，研究對象除劉善云等〔10〕外均為60歲以上的老年人。實驗組均采用了核心力量訓練方法，干預時間最短6 w、最長48 w，結局指標均涉及平衡能力和跌倒指標。由表2可見，所納入9個文獻的方法學質量評價結果顯示，>7分的高質量文獻4篇(A級)，5～7分的中等質量文獻5篇(B級)。

表1 納入研究基本特征

①閉眼單腳站立時間； ② 跌倒指數；③ 下肢肌力；④ 動態平衡； ⑤ 擺動振幅；⑥ 8 點星形伸展平衡；⑦最大前后傾足底壓力中心(COP)距離(足長比)；⑧起立-走測試(TUG)；⑨跌倒發生率

表2 納入研究質量評價

2.3發表偏倚評價 采用Egger法對9篇納入文獻進行偏倚風險檢驗，由圖2可見，納入研究處于漏斗的上部，且左右對稱，t=0.51，P=0.246，因此各研究存在發表偏倚。

2.4Meta分析結果

2.4.1核心力量練習對老年人動態平衡能力的影響 被納入的6篇文獻(n=130)比較了核心力量練習組與對照組干預后的動態平衡能力，6個研究結果間具有高度異質性(P=0.002，I2=80%)，故選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示：核心力量練習組動態平衡能力得分高于對照組，差異具有統計學意義(SMD=2.34，95%CI：1.67～3.07，P<0.000 01)，表明核心力量練習可以有效提高老年人的動態平衡能力。見圖3。

2.4.2核心力量練習對老年人靜態平衡能力的影響 被納入的4篇文獻(n=130)比較了核心力量練習組與對照組干預后的靜態平衡能力，4個研究結果間具有較低異質性(P=0.34，I2=11%)，故選擇固定效應模型進行分析。結果顯示：核心力量練習組靜態平衡能力明顯好轉，差異具有統計學意義(SMD=0.79，95%CI：0.43～1.15，P<0.000 01)，表明核心力量練習可以明顯提高老年人的靜態平衡能力。見圖4。

圖2 納入研究發表偏倚風險

圖3 核心力量練習對老年人動態平衡能力影響的Meta分析

圖4 核心力量練習對老年人靜態平衡能力影響的Meta分析

2.4.3核心力量練習對老年人“起立-走”能力的影響 被納入的3篇文獻(n=225)比較了核心力量練習組與對照組干預后的“起立-走”能力，3個研究結果間具有高度異質性(P<0.000 01，I2=96%)，故選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，核心力量練習組“起立-走”能力差異具有統計學意義(SMD=-2.02，95%CI：-2.37～-1.68，P<0.000 01)，表明核心力量練習可以明顯提高老年人的起立-走能力。見圖5。

2.4.4核心力量練習對老年人“站立-坐下”能力的影響 被納入的3篇文獻(n=92)比較了核心力量練習組與對照組干預后的30秒“站立-坐下”能力，3個研究結果間具有較高異質性(P=0.06，I2=65%)，故選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，核心力量練習組“站立-坐下”能力差異具有統計學意義(SMD=3.79，95%CI：1.23～6.34，P=0.004)。見圖6。

2.4.5核心力量練習對老年人跌倒指數的影響 被納入的3篇文獻(n=52)比較了核心力量練習組與對照組干預后的跌倒指數，3個研究結果間異質性較低(P=0.91，I2=0%)，故選擇固定效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，核心力量練習組跌倒指數差異不具有統計學意義(SMD=-3.02，95%CI：-7.57～1.53，P=0.19)。見圖7。

2.5亞組分析

2.5.1動態平衡能力亞組分析 根據利益相關的可能性，對納入的5篇研究進行動態平衡能力的亞組分析，結果表明：錢佳佳等〔13〕、Margaret等〔16〕亞組動態平衡能力具有統計學意義(SMD= 0.92，95%CI：0.49～1.35，P<0.000 01)，而劉善云等〔9～11〕亞組動態平衡能力不具有統計學意義(SMD=0.84，95%CI：0.25～1.43，P=0.49)，因此，可認為同一研究團隊可能存在的利益相關是動態平衡能力結局指標產生異質性的來源。見圖8。

圖5 核心力量練習對老年人“起立-走”能力影響的Meta分析

圖6 核心力量練習對老年人站立-坐下能力影響的Meta分析

圖7 核心力量練習對老年人跌倒指數影響的Meta分析

圖8 動態平衡能力亞組分析

2.5.2下肢肌肉力量亞組分析 根據對下肢肌力采用評價方法的不同，將納入研究分為起立-走測試和站立-坐下測試2個亞組，結果表明：起立-走亞組具有統計學意義(SMD=-2.50，95%CI：-4.42～0.58，P<0.000 01)，而站立-坐下測試亞組不具有統計學意義(SMD=1.11，95%CI：0.66～1.55，P=0.99)，因此，可認為評價方法不同是下肢肌肉力量結局指標產生異質性的來源。見圖9。

圖9 下肢肌肉力量亞組分析

3 討 論

3.1納入文獻質量 依據Jadad評分法，本Meta分析了所納入的9篇文獻，4篇質量為A級、5篇質量為B級，總體質量較高，保證了薈萃分析的準確性。其中，納入的9篇文獻均為RCT或臨床對照實驗(CCT)，劉善云等〔9～11〕、林麗勤等〔15〕4篇文獻報告了分配方案隱藏方法，代俊〔12〕、Margaret等〔16〕2篇文獻采用了雙盲法，對評定者、研究對象及結果測量者設盲，9篇文獻資料的基線均具有可比性，保證了本薈萃分析結果的可靠性。樣本量大小、結局指標評估工具差異、利益相關等因素可能是導致本研究產生異質性的主要原因。

3.2與同類研究結果差異的原因分析 近年來，已有薈萃分析對運動干預對老年人跌倒、步態和平衡能力影響的研究。 吳夢余等〔17〕報道了運動干預對衰弱老人跌倒、步態和平衡能力影響的Meta分析，運動干預可有效改善衰弱老人的步態能力、提高平衡能力、降低跌倒風險，但該研究納入研究對象衰弱程度不一、干預時間跨度較大、結局指標評價方法不統一等因素，導致了該研究的局限性。趙媛等〔18〕就太極拳運動對老年人平衡功能和跌倒預防效果的進行了Meta分析，結果發現，太極拳運動在降低老年人跌倒發生率、減少起立行走時間等方面具有較好的效果，但該薈萃分析納入文獻數量過少，沒有進行合并分析和亞組分析、Meta分析的完整度不高，嚴重影響了其借鑒價值。然而關于核心力量訓練對老年人平衡能力和跌倒風險預防效果的薈萃分析還未見報道，正是基于以上因素，團隊進行了該領域的Meta分析。

3.3核心力量訓練對老年人運動能力影響的分析 跌倒發生與平衡功能降低密切相關，特別是動態平衡能力對于預防跌倒尤為重要。研究發現，在經過周期性的核心力量訓練后，老年人動態平衡能力可以改善〔19〕，核心肌力與動態平衡能力具有顯著相關性(P<0.05)〔4〕，與本研究結果一致。6個納入的研究中，核心力量訓練組與對照組組相比，動態平衡能力的差異均具有統計學意義(P<0.05)。其機制可能是通過核心力量訓練，增加了老年人的肌纖維數量、肌肉重量、下肢肌力、運動單位和運動神經元的數量〔20〕，保證了脊柱和骨盆的穩定性，從而提高了老年人的平衡能力〔21〕。另有研究報道，核心肌力的增齡性變化可能是導致老年人平衡能力增齡性變化的主要因素〔4〕。 隨著年齡的增加，下肢肌肉力量特別是股四頭肌肌力降低，膝關節周圍的韌帶、肌腱強度減弱導致關節的穩定性受到影響，誘發老年人平衡能力下降〔22〕。通過核心力量訓練，有助于改善老年人平衡能力，提高老年人抗跌倒水平。Hess等〔23〕報道，通過一段時間力量訓練后，與對照組相比，實驗組的各項平衡能力顯著提高，表明針對性的核心力量訓練可以有效提高老年人的平衡能力。

目前，老年人下肢力量的測評工具包括“起立-走”測試和“站立-坐下”測試。“站立-坐下”測試以評價受試者神經-肌肉本體感覺功能為目的，該動作的完成需要動用核心部位的肌群，因此較常應用于評定老年人下肢核心力量的鍛煉效果；而“起立-走”計時試驗是目前測試動態平衡能力的“金標準”〔24〕，亞組分析結果顯示，“起立-走”亞組具有統計學意義(P<0.000 01)，而“站立-坐下”測試亞組不具有統計學意義，與動態平衡能力測試結果一致(SMD=2.34，95%CI：1.67～3.07，P<0.000 01)，因此，“起立-走”計時試驗比“站立-坐下”試驗更能提高下肢肌力測試的準確性。

4 局限與結論

4.1局限 首先，本研究納入研究多為中文文獻，且納入的文獻有3篇是來自于劉善云等〔9～11〕研究團隊，可能會引起利益相關而產生較高的異質性；其次，本研究的核心力量訓練方案不夠統一、訓練干預時間存在較大的差異，也給薈萃分析造成了一定的異質性；再次，納入研究的樣本量過少，造成了一定異質性，在以后的研究中盡可能地納入樣本量較多的高質量文獻，以減少樣本量造成的異質性。本研究只針對核心力量訓練對老年人平衡能力和跌倒風險預防效果的研究，未涉及針對核心力量訓練在不同性別、不同干預手段、不同年齡、不同訓練負荷等的較為細分和深入的揭示核心力量訓練與運動表現的規律的研究，在研究的深度和廣度上還有待加強和提高，這也為未來的研究提供了新的思路與方向。

4.2結論 本Meta分析提供了一個強有力的證據，證明核心力量練習可有效改善老年人的動、靜態平衡能力，降低跌倒風險。為了更加深入揭示核心力量訓練在老年人平衡能力和跌倒風險中的機制，建議在今后的研究中進行多中心、大樣本和長期的RCT，從而為臨床提供更加可靠的循證依據。